นวัตกรรมการระบุตัวผู้ป่วยทารกแรกเกิดแฝด
ชื่อโรงพยาบาล โรงพยาบาลพระพุทธบาท หอผู้ป่วยเด็ก
2
ชื่อนวัตกรรม พี่ช้าง-น้องมด
ใช้สำหรับผู้ป่วยประเภท ผู้ป่วยทารกแรกเกิดแฝด
หลักการและเหตุผล
หอผู้ป่วยเด็ก 2 เป็นหน่วยงานที่ให้การดูแลผู้ป่วยตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ
15 ปี จากสถิติการให้บริการทารกแรกเกิดพบว่าในปีงบประมาณ
2553 มีผู้ป่วยทารกแรกเกิดแฝด 5 คู่
และปีงบประมาณ 2554 มี 10 คู่
ซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น และจากการทบทวนอุบัติการณ์ความเสี่ยง พบว่า
ทารกแรกเกิดแฝดเป็นทารกกลุ่มเสี่ยงในการระบุตัวผิด เนื่องจากทารกมีชื่อ-นามสกุล วัน เดือน ปีเกิด
รูปร่างลักษณะ เพศ และน้ำหนักใกล้เคียงหรือเหมือนกัน ในปีงบประมาณ 2554 พบอุบัติการณ์ในการดูแลทารกแรกเกิดผิดพลาดบ่อยครั้งดังนี้
การระบุตัวผู้ป่วยของทารกแฝดใน film X-ray สลับคนจำนวน 1
ครั้ง ติด sticker บนภาชนะบรรจุ
specimen ผิด 1 ครั้ง และพบอุบัติการณ์ near miss จำนวน 2 ครั้งคือ การนำทารกแฝดวางสลับเตียงหลังทำหัตถการ
และบิดามารดาเข้าเยี่ยมทารกสลับคน เนื่องจากมีความสับสนในการระบุตัวของบุตร
ซึ่งอุบัติการณ์ความเสี่ยงดังกล่าวที่พบอาจส่งผลให้เกิดอันตรายต่อทารก ,ญาติผู้ป่วยไม่พึงพอใจและอาจเกิดข้อร้องเรียนในบริการขึ้นได้
เจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยเด็ก 2 ซึ่งเป็นผู้รับผิดชอบดูแลทารกแรกเกิดป่วยของโรงพยาบาลพระพุทธบาท ได้ตระหนักถึงความสำคัญของปัญหาข้างต้น จึงได้พัฒนานวัตกรรมพี่ช้าง-น้องมดขึ้น เพื่อเป็นการป้องกันความเสี่ยงในเรื่องความผิดพลาดในการดูแลทารกแรกเกิดแฝดผิดคน
วัตถุประสงค์
1.
เพื่อระบุตัวผู้ป่วยทารกแรกเกิดคู่แฝดพี่และน้องให้ถูกต้องชัดเจน
2.
ไม่เกิดข้อผิดพลาดในการดูแลทารกแรกเกิดคู่แฝดสลับคน
3.
ไม่พบข้อร้องเรียน จากการระบุตัวผู้ป่วยผิดคน
4.
ญาติมีความพึงพอใจในการรับบริการ
การใช้งาน แนวทางสำหรับเจ้าหน้าที่ผู้ดูแล
1.
จัดทำ sticker ดังนี้
2.
เมื่อมีการรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดคู่แฝดไว้ในความดูแล ให้ติด sticker “พี่” และ ”น้อง” จำนวน 4 ตำแหน่ง ดังนี้
2.1 ป้ายข้อมือใกล้กับ
ชื่อ-สกุลของผู้ป่วย
2.2 Kardex ใกล้ชื่อผู้ป่วย
2.3 หน้า
chart
หรือแฟ้มประวัติผู้ป่วย
2.4 เอกสารต่าง
ๆ ในแฟ้มประวัติผู้ป่วยทุกแผ่น ตรงตำแหน่งใกล้กับชื่อ-สกุลผู้ป่วย
3.
จัดทำป้ายสัญญาลักษณ์รูปสัตว์
เพื่อเป็นการบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับแยกแฝดพี่และน้อง โดยติดไว้ที่บริเวณหน้าตู้อบหรือปลาย
crib
ดังนี้
4. ตรวจสอบความถูกต้องในการระบุตัวผู้ป่วย โดยดูชื่อ-สกุลผู้ป่วย จากแฟ้มประวัติผู้ป่วย ป้ายข้อมือ
ป้ายชื่อ-สกุลผู้ป่วย
และรูปภาพสัญญาลักษณ์ที่ติดหน้าตู้อบหรือปลาย crib ทุกวัน ทุกเวร หลังรับ-ส่งเวร
5. ตรวจสอบความถูกต้องในการระบุตัวผู้ป่วยก่อนให้การดูแลรักษา ก่อนส่งสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ และก่อนทำหัตถการต่าง
ๆ ให้ถูกต้องตรงตัวผู้ป่วย
ผลสำเร็จของงาน
1.
ร้อยละการระบุตัวผู้ป่วยทารกแรกเกิดคู่แฝดพี่และน้องได้ถูกต้องเท่ากับ
100
2. ร้อยละการเกิดความผิดพลาดในการดูแลรักษาทารกแรกเกิดคู่แฝดสลับคนเท่ากับ
0
3. จำนวนครั้งของข้อร้องเรียน จากการระบุตัวผู้ป่วยผิดคนเท่ากับ 0
4.
ร้อยละของญาติที่มีความพึงพอใจในการรับบริการระดับดีขึ้นไป
เท่ากับ 97.68
ชื่อทีมพัฒนานวัตกรรม ทีมเด็ก
2 สร้างสรรค์
สมาชิกทีม 1. คุณนงนารถ โฉมวัฒนา พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
2. คุณชุวลี เจริญสุข พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ที่ปรึกษา 1. คุณเจียมจิตต์ เฉลิมชุติเดช หัวหน้าหอผู้ป่วยเด็ก
2 โรงพยาบาลพระพุทธบาท
2. คุณสุนทรี สิทธิสงคราม อาจารย์วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี พระพุทธบาท
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ 084-7658430 E-mail : noijium@hotmail.com
089-1047030
: s_sittisongkram@yahoo.com
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น