การฝึกอบรมเสริมสร้างความรู้ และทักษะการล้างไตทางช่องท้องด้วยตนเองที่บ้าน

การฝึกอบรมเสริมสร้างความรู้ และทักษะการล้างไตทางช่องท้องด้วยตนเองที่บ้าน  

บทนำ

การเกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เป็นปัญหาหลักในผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง พบได้ประมาณร้อยละ 15-35 ในจำนวนผู้ป่วยที่อยู่รักษาในโรงพยาบาลพบได้ประมาณ 1 ครั้งใน 24 เดือน (0.5 ครั้ง/คน/ปี) สำหรับการเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบของผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง ของหน่วยโรคไตโรงพยาบาลพระพุทธบาทในปี พ.ศ. 2558-2560 พบได้ 1 ครั้งใน 29.3 , 31.16 และ 28.05 เดือน ตามลำดับ การประเมินหาสาเหตุของการติดเชื้อในช่องท้อง โดยเฉพาะการประเมินเทคนิคของผู้ป่วย โดยการสอบถามประวัติการเปลี่ยนถ่ายน้ำยา ผู้ดูแลที่บ้าน สถานที่ที่ใช้ อุปกรณ์ต่างๆ และการประเมินสภาพทั่วๆไปของผู้ป่วยเกี่ยวกับท้องผูก ท้องเสีย และปัญหาเกี่ยวกับการติดเชื้อของแผล ช่องสายออก ระยะเวลาของการล้างไตทางช่องท้องที่นานกว่า 6 เดือน ก็เป็นภาวะแทรกซ้อนอีกอย่างหนึ่งที่ต้องมีการประเมินผู้ป่วย การกำกับดูแลให้ผู้ป่วยรู้วิธีการรักษาตนเองที่บ้าน ทำการฝึกอบรมหรือสอนผู้ป่วยให้รู้จักดูแลตนเองในด้านต่างๆ ด้วยประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งก่อให้เกิดคุณภาพชีวิตที่ดี 

วัตถุประสงค์      เพื่อพัฒนาโปรแกรมการฝึกอบรมเสริมสร้างความรู้และทักษะการล้างไตทางช่องท้องด้วยตนเองที่บ้าน และ ศึกษาประสิทธิผลของโปรแกรมการฝึกอบรมเสริมสร้างความรู้และทักษะการล้างไตทางช่องท้องด้วยตนเองที่บ้านต่อความพึงพอใจและการเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

วิธีการศึกษา      เป็นการศึกษาเชิงคุณภาพเกี่ยวกับการดูแลตนเองของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยการล้างไตทางช่องท้อง ที่ว่า การติดเชื้อของเยื่อบุช่องท้องจากการรักษาด้วยการล้างไตทางช่องท้องอย่างต่อเนื่องเกิดจากพฤติกรรมการดูแลตนเองที่นำไปสู่การติดเชื้อ วิเคราะห์สาเหตุ จากการศึกษาพบว่ามีหลายสาเหตุที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ สุขลักษณะ และลักษณะพฤติกรรมการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย  การดูแลหรือปฏิบัติตนไม่ถูกต้อง  ทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องและพัฒนาโปรแกรมขึ้นจากแนวคิดการดูแลตนเอง Self-Care of patients who had Peritonitis from CAPD โดยความหมายของการดูแลตนเอง คือการทำกิจกรรมให้ดีที่สุดด้วยตนเอง  พัฒนาสื่อได้แก่ การพัฒนาภาพโปสเตอร์ประกอบ การให้ความรู้ทางทฤษฎีมีการปรับเนื้อหา จากเดิมเป็นรายละเอียดรูปเล่ม ซึ่งมีความหนา ลายละเอียดค่อนข้างมาก ยากต่อการศึกษาให้เข้าใจช่วงเวลาเรียนรู้ที่ค่อนข้างจำกัด    ปรับรูปแบบเป็น แผ่นภาพขนาดกระดาษ A 4 มี 2 หน้า และ แผ่นภาพโปสเตอร์ที่มีตัวอักษรและรูปภาพขนาดใหญ่ ภายในแผ่นภาพและโปสเตอร์มีรูปภาพเพิ่มสีสันสวยงาม และ เนื้อหาแสดงขั้นการล้างไตทางช่องท้องประกอบ ให้มีความกระชับ โดยคำนึงถึงความสามารถจดจำ ให้ผู้เชี่ยวชาญตรวจสอบดำเนินการตรวจสอบ จำนวน 1 ท่าน  ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง  ได้แก่ ผู้ป่วยที่ล้างไตทางช่องท้องทั้งเพศชายและเพศหญิงอายุ 24-60 ปี ประกอบด้วยผู้ป่วยรายใหม่  รายเก่าที่ไม่เคยติดเชื้อ และกลุ่มผู้ป่วยเคยติดเชื้ออย่างน้อย 1 ครั้ง รวม 30 รายที่กำลังรักษาในโรงพยาบาลพระพุทธบาท

ระยะเวลาที่ดำเนินการ    เก็บรวบรวมข้อมูลระหว่างเดือน พฤศจิกายน 2561 ถึง มกราคม 2562 รวม 3 เดือน เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย ผู้ศึกษาได้กำหนดเครื่องมือยึดตามตัวแปรและแหล่งข้อมูล 

เครื่องมือที่นำมาใช้ในการศึกษา    คือ โปสเตอร์แสดงเนื้อหาเน้นขั้นตอนและทักษะเกี่ยวกับการล้างไตทางช่องท้องและแบบประเมินความพึงพอใจต่อการเข้าร่วมโปรแกรมการฝึกอบรมล้างไตทางช่องท้อง

ผลการศึกษาพบว่า     ผลของโปรแกรมฝึกการอบรมเสริมสร้างความรู้ทักษะการเปลี่ยนถ่ายน้ำยาล้างไตด้วยตนเองที่บ้านต่อความพึงพอใจและการเกิดเยื่อบุช่องอักเสบโดยมีระดับความคิดเห็นและประเมินความพึงพอใจ แบ่งหัวข้อการประเมินรายด้าน ได้แก่ ด้านความรู้ 7 ข้อ ด้านทักษะ 6 ข้อ ด้านการสอน 5 ข้อ และด้านสื่อการสอน 7 ข้อ ผลการศึกษาระดับดีมาก  = 51.07  ระดับดี  = 40.27 ระดับพอใช้ = 8.40 ระดับน้อย = 0.26 ระดับต้องปรับปรุง = 0.00  และค่าเฉลี่ย X =4.41  S.D. =0.64 ในปี 2561 Peritonitis rate = 31.27 ในปี 2562 อยู่ระหว่างเก็บข้อมูล

           สรุป     การดำเนินการสอนเสริมทั้งผู้ป่วยใหม่ รายเก่าที่ไม่เคยติดเชื้อเยื่อบุช่องท้องและ ผู้ป่วยเคยติดเชื้อเยื่อบุช่องท้องอย่างน้อย 1 ครั้ง หรือในรายที่ประเมินแล้วมีเทคนิคไม่ถูกต้อง มาฝึกอบรมเสริมทักษะและศักยภาพตามโปรแกรม ให้มีความเข้าใจในหลักการการล้างไตทางช่องท้องเป็นอย่างดี รับรู้ถึงผลดี ผลเสีย ทำให้มีทักษะที่ดีในการดูแลตนเองได้ หรือถ้าผู้ป่วยไม่สามารถดูแลตนเองได้ก็ต้องมีผู้ดูแล (Care giver) ที่ดีเทคนิคการสร้างแรงจูงใจทำให้ความสามารถจดจำความรู้ไปใช้ในการปฏิบัติดีขึ้น ผู้ป่วยมีความสนใจและเอาใจใส่ตนเอง ที่สำคัญการมีพยาบาลที่เชี่ยวชาญและชำนาญการในเรื่องการล้างไตทางช่องท้องเป็นผู้ฝึกสอน และมีโปรแกรมในประเมินการฝึกสอนที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายจึงจะทำให้การรักษาประสบความสำเร็จ มีประสิทธิภาพ และประสิทธิผล ตามมา

ข้อเสนอแนะ/โอกาสพัฒนา

-            เก็บข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับจำนวนวันนอนโรงพยาบาลและค่าใช้จ่ายในการรักษา ขณะเกิดภาวะ

เยื่อบุช่องท้องอักเสบเพื่อประเมิน  cost effectiveness

           -    ควรมีการประเมินติดตามผลต่อเนื่องทุก 6 เดือน หลังฝึกอบรมเสริมสร้างความรู้และทักษะการล้างไตทางช่องท้อง

-    เครือข่ายในเขตความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้อง มีส่วนร่วมดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องเพิ่มขึ้นทั้งในโรงพยาบาลพระพุทธบาท ได้แก่ พัฒนาศักยภาพพยาบาลประจำหอผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วย CAPD และ APD ส่วนนอกโรงพยาบาล ได้แก่ อสม., รพ.สต, โรงพยาบาลชุมชน

นางสาวมาลี  มีแป้น  

นางสาวสมหมาย วงษ์กระสันต์  

นายกฤติเดช อินทร์นุช

โรงพยาบาลพระพุทธบาท จ.สระบุรี

การศึกษาความดันในกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจ

การศึกษาความดันในกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจ

ผู้วิจัย : นางสำราญ  จันทร์พงษ์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ หอผู้ป่วยหนัก

หน่วยงาน/สังกัด : ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลพระพุทธบาท อ.พระพุทธบาท จ.สระบุรี 18120

ที่มา : ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจจำเป็นต้องใส่ลมในกระเปาะให้เหมาะสม เพื่อป้องกันหรือลดภาวะแทรกซ้อนต่อทางเดินหายใจ หากใส่ลมมากเกินไปจะทำให้เยื่อบุหลอดลมอักเสบ เจ็บคอ เยื่อบุกล่องเสียงขาดเลือดไปเลี้ยง ทำให้เกิดเนื้อตายและการตีบแคบของหลอดลม หากใส่ลมน้อยเกินไปจะทำให้เกิด การสำลักน้ำย่อยในกระเพาะอาหารเข้าในหลอดลม เกิดปอดอักเสบและลมหายใจรั่วขณะช่วยหายใจ ส่งผลให้เนื้อเยื่อของร่างกายขาดออกซิเจนได้ รวมถึงการเลื่อนหลุดของท่อ จากสถิติในระหว่างปี พ.ศ. 2556-2558  โรงพยาบาลพระพุทธบาท มีอัตราท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดร้อยละ 11.08, 12.65 และ 19.14 ตามลำดับ โดยมีแนวโน้มสูงขึ้น สาเหตุหนึ่งเกิดจากความดันกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจไม่เหมาะสม จากข้อจำกัดของเครื่องมือและคุณลักษณะของท่อช่วยหายใจ ทำให้พยาบาลส่วนใหญ่ต้องใช้ประสาทสัมผัสและความรู้สึกในการใส่ลมในกระเปาะ ส่งผลต่อค่าความดันในกระเปาะมีโอกาสสูงหรือต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐาน และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวได้ ดังนั้นผู้วิจัยจึงศึกษาความดันในกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจ ที่มีคุณลักษณะแตกต่างกัน เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนและให้ผู้ป่วยปลอดภัยมากขึ้น

วัตถุประสงค์
1. เพื่อศึกษาค่าความดันในกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจที่มีคุณลักษณะแตกต่างกัน
2. เพื่อศึกษาระยะเวลาและปริมาณที่เหมาะสมในการเพิ่มความดันในกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจ

ระเบียบวิธีวิจัย แบ่งออกเป็น 4 ระยะ
ระยะที่ 1 การศึกษาค่าความดันในกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจ โดยการประเมินด้วยประสาทสัมผัสและความรู้สึกของพยาบาลหอผู้ป่วยหนัก เป็นการศึกษาเชิงพรรณนา กลุ่มตัวอย่าง ได้แก่ พยาบาลในหอผู้ป่วยหนัก 1 และ 2 โดยให้พยาบาลประเมินความดันภายในกระเปาะลมของผู้ป่วยที่รับผิดชอบ โดยใช้ ประสาทสัมผัสและความรู้สึก และเปรียบเทียบกับค่าที่ได้จาก Manometer
ระยะที่ 2 การศึกษาค่าความดันในกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ในหอผู้ป่วยต่างๆ เป็นการศึกษาเชิงพรรณนา กลุ่มตัวอย่าง ได้แก่ ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ หอผู้ป่วยหนัก 1 และ 2 กึ่งวิกฤตอายุรกรรม กึ่งวิกฤตศัลยกรรม และหอผู้ป่วยอายุรกรรม 4 โดยวัดความดันภายในกระเปาะลมตอนเช้าและตอนบ่ายของทุกวัน ด้วย Manometer เครื่องเดียวกัน โดยผู้วิจัยคนเดียว บันทึกค่าความดันที่วัดได้ และเติมลมให้ค่าความดันไว้ที่ 25 cmH2O 
ระยะที่ 3 การศึกษาค่าความดันในกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจที่มีคุณลักษณะแตกต่างกัน 2 ยี่ห้อ เป็นการศึกษากึ่งทดลอง กลุ่มตัวอย่าง ได้แก่ ท่อช่วยหายใจยี่ห้อ P จำนวน 5 ขนาด เบอร์ 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0 และ ยี่ห้อ M จำนวน 3 ขนาด เบอร์ 7.0, 7.5, 8.0 โดยใส่ท่อช่วยหายใจในขวดน้ำที่มีน้ำสูง 10 cm ให้ปากขวดอยู่ที่ระดับ 22 cm ปิดปากขวดด้วยกระดาษทิชชู เติมลมด้วย syringe 2 ml ให้ค่าความดันเริ่มต้นไว้ที่ 25 cmH2O ทุกขวด โดยวัดค่าความดันและการเติมลม 3 รูปแบบ ดังนี้
รูปแบบที่ 1 วัดค่าความดันเมื่อเวลาผ่านไป 2 ชั่วโมง และเติมลมไว้ที่ 25 cmH2O ทำซ้ำรวม 4 รอบ
รูปแบบที่ 2 วัดค่าความดัน ณ ชั่วโมงที่  4, 8, 16, และ 24 และเติมลมไว้ที่ 25 cmH2O ทุกครั้ง
รูปแบบที่ 3 วัดค่าความดันเมื่อเวลาผ่านไป 2 ชั่วโมง หลังเติมลมปริมาตร 0.5 ml ทำซ้ำรวม 4 รอบ จากนั้นทำซ้ำอีก 4 รอบ โดยเพิ่มปริมาตรลมเป็น 1.0 ml
ระยะที่ 4 การศึกษาค่าความดันในกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ เป็นการ ศึกษากึ่งทดลอง กลุ่มตัวอย่าง ได้แก่ ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจในหอผู้ป่วยหนัก 1 และ 2 ให้ค่าความดันไว้ที่ 25 cmH2O เมื่อเวลาผ่านไป 2 ชั่วโมง เติมลมปริมาตร 0.5 ml วัดค่าความดัน ทำซ้ำรวม 2 รอบ จากนั้นทำซ้ำอีก 2 รอบ โดยเพิ่มปริมาตรลมเป็น 1.0 ml

ผลการศึกษา
ระยะที่ 1 พบว่า ค่าความดันในกระเปาะโดยใช้การประเมินด้วยประสาทสัมผัสและความรู้สึกของพยาบาลจำนวน 33 คน อยู่ในช่วง 10-92 cmH2O มีค่าเฉลี่ย เท่ากับ 24.15 cmH2O โดยอยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน จำนวน 10 คน คิดเป็นร้อยละ30.30 และอยู่นอกเกณฑ์มาตรฐาน จำนวน 23 คน คิดเป็นร้อยละ 69.70โดยแยกเป็นความดันต่ำเกินไป 16 คน (69.57%) และความดันสูงเกินไป 7 คน (30.43%)
ระยะที่ 2 พบว่า ค่าความดันในกระเปาะลมจากการวัดทั้งหมด 475 ครั้ง แบ่งเป็น ตอนเช้า 245 ครั้ง และตอนบ่าย 230 ครั้ง อยู่ในช่วง 2-140 cmH2O มีค่าเฉลี่ยตอนเช้าเท่ากับ 22.62 cmH2O และตอนบ่ายเท่ากับ 18.78 cmH2O โดยอยู่ในเกณฑ์มาตรฐานตอนเช้าจำนวน 69 ครั้ง คิดเป็นร้อยละ 28.16 และตอนบ่ายจำนวน 92 ครั้ง คิดเป็นร้อยละ 40.00
ระยะที่ 3 พบว่า รูปแบบที่ 1 เมื่อเวลาผ่านไป 2 ชั่วโมง ค่าความดันเฉลี่ยในกระเปาะของท่อช่วยหายใจ ยี่ห้อ P อยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน 3 ขนาด คือ เบอร์ 7.0, 7.5, 8.0 โดยมีค่าเท่ากับ 20.50, 21.25 และ 21.75 ตามลำดับ ขณะที่ยี่ห้อ M อยู่ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานทั้ง 3 ขนาด โดยมีค่าเท่ากับ 18.25, 19.25 และ 18.50 ตามลำดับ รูปแบบที่ 2 เมื่อวัดค่าความดันในกระเปาะของท่อช่วยหายใจ ณ ชั่วโมงที่ 4, 8, 16, และ 24 พบว่า ค่าความดันในกระเปาะของท่อช่วยหายใจทุกขนาดของทั้งสองยี่ห้ออยู่ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐาน ส่วนรูปแบบที่ 3 ค่าความดันเฉลี่ยในกระเปาะของท่อช่วยหายใจหลังเติมลม 0.5 ml ทุกขนาดของทั้งสองยี่ห้ออยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน โดยยี่ห้อ P เบอร์ 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0 มีค่าความดันเฉลี่ยเท่ากับ 25.75, 25.25, 23.75, 25.50, 26.00 ตามลำดับ และ ยี่ห้อ M เบอร์ 7.0, 7.5, 8.0 มีค่าความดันเฉลี่ยเท่ากับ 26.00, 25.75, 26.00 ตามลำดับ (ตารางที่ 1) และเมื่อเพิ่มปริมาตรลมเป็น 1.0 ml ค่าความดันเฉลี่ยในกระเปาะของท่อช่วยหายใจส่วนใหญ่อยู่นอกเกณฑ์มาตรฐาน ยกเว้น ยี่ห้อ P เบอร์ 7.0, 7.5 มีค่าความดันเฉลี่ยอยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน โดยมีค่าเท่ากับ 28.50, 30.00 ตามลำดับ

ระยะที่ 4 พบว่า ค่าความดันเฉลี่ยในกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจ ในผู้ป่วย 6 ราย แบ่งเป็น ชาย 5 ราย (83.3%) หญิง 1 ราย (16.7%) อายุ 34-90 ปี อายุเฉลี่ย 64.17 ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม 3 ราย (50.00%) ศัลยกรรมสมอง 3 ราย (50.00%) กลุ่มโรคระบบสมองมากที่สุด 3 ราย (50.00%) ใส่ท่อช่วยหายใจยี่ห้อ P 4 ราย (66.70%) ยี่ห้อ M 1 ราย (16.7%) และยี่ห้ออื่น 1 ราย (16.70%) หลังเติมลมปริมาตร 0.5 ml ได้ค่าความดันเฉลี่ยอยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน เท่ากับ 26.08 cmH2O ขณะที่หลังเติมลม 1.0 ml ค่าความดันเฉลี่ยสูงกว่าเกณฑ์มาตรฐาน เท่ากับ 31.33 cmH2O

การนำผลงานวิจัยไปใช้ประโยชน์ : หอผู้ป่วยที่ไม่มีเครื่องมือ ให้เติมลมด้วยปริมาตร 0.5 ml ทุก 2 ชั่วโมง ในท่อช่วยหายใจยี่ห้อ P เบอร์ 7.0, 7.5 และ 8.0 และทุก 1 ชั่วโมง 30 นาที -1 ชั่วโมง 45 นาที ในท่อช่วยหายใจยี่ห้อ P เบอร์ 6.0 และ 6.5 รวมถึงยี่ห้อ M ทุกขนาด โดยให้เติมลมไว้ที่ 25 cmH2O และต้องวัดด้วย Manometer ภายใน 24 ชั่วโมง

 การสนับสนุนที่ได้รับ : งานวิจัยนี้ได้รับอนุญาตจากแพทย์เจ้าของไข้และคณะกรรมการพิจารณาจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ การสนับสนุนเครื่องมือและอุปกรณ์จากศูนย์เครื่องมือแพทย์ คำแนะนำและจัดสรรเวลาจากหัวหน้างาน และการสนับสนุนจากหัวหน้าหอผู้ป่วยทุกท่าน