การพัฒนาแนวทางการดูแลและป้องกันภาวะแทรกซ้อนของทารกที่มีภาวะ MAS

 

1.ชื่อผลงาน: การพัฒนาแนวทางการดูแลและป้องกันภาวะแทรกซ้อนของทารกที่มีภาวะ MAS

2.คำสำคัญ :

- MAS (Meconium aspiration syndrome) กลุ่มอาการสำลักขี้เทาในทารกแรกเกิด

- PPHN (Persistant Pulmonary Hypertension of Newborn) ภาวะแรงดันเลือดในปอดสูง

3.สรุปผลงานโดยย่อ: ผลจากการพัฒนาแนวทางการดูแลและป้องกันภาวะแทรกซ้อนของทารกที่มีภาวะ MAS ทั้งในช่วง Prenatal Care, Labor Care และ NICU Care อย่างต่อเนื่อง สามารถลดอัตราการเสียชีวิตและป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้

4.ชื่อและที่อยู่องค์กร : หอผู้ป่วยเด็ก 2 โรงพยาบาลพระพุทธบาท จ.สระบุรี

5.สมาชิกทีม :

            เจียมจิตต์ เฉลิมชุติเดช , นงนารถ โฉมวัฒนา พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ  

            สุนทรี  สิทธิสงคราม พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี พระพุทธบาท

6.ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ:กลุ่มอาการสำลักขี้เทาในทารกแรกเกิด ( Meconium aspiration syndrome, MAS) เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญอย่างหนึ่งในทารกแรกเกิด จากสถิติของโรงพยาบาลพระพุทธบาท พบว่าในปีงบประมาณ 2560 มีทารกเสียชีวิตจาก MAS มากเป็นอันดับ1นอกจากนี้ยังพบภาวะแทรกซ้อน PPHN(Persistant Pulmonary Hypertension of Newborn) และ Pneumothorax  PCT กุมารเวชร่วมกับ PCT สูติกรรม เห็นความสำคัญของเรื่องนี้จึงได้ร่วมกันพัฒนาหาแนวทางการดูแลและป้องกันภาวะแทรกซ้อนของทารก  MAS ให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

7.เป้าหมาย: เพื่อพัฒนาแนวทางการดูแลและป้องกันภาวะแทรกซ้อนของทารก  MAS

ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง:

          ทารกที่มี MAS ทุกราย และพยาบาลวิชาชีพประจำการของหน่วยฝากครรภ์ ห้องคลอด และNICU  จำนวน 24 คน เลือกโดยใช้ประชากรทั้งหมด 

8.กิจกรรมพัฒนา

          ใช้ระเบียบวิธีการวิจัยและพัฒนา (Research and Development Designs) โดยมีขั้นตอนดังนี้

          1. PCTกุมารเวชกรรมและ PCT สูติกรรม ซึ่งได้แก่ แพทย์ พยาบาล ร่วมกันทบทวนเวชระเบียน วิเคราะห์หาสาเหตุของการเกิด MAS โดยใช้วิธี Root cause analysis 

          2. นำผลลัพธ์ที่ได้จาการทบทวนมาเป็นแนวทางในการป้องกันและดูแลทารกที่มี MAS ดังนี้

แผนกให้บริการ	ปัญหา	แนวทางแก้ไข
Prenatal care	ในช่วงใกล้คลอด ผู้ป่วยบางรายไม่มาANCตามนัด	1. สอนสุขศึกษา เน้นย้ำให้มารดาเห็นความสำคัญของการมา ANC ช่วงใกล้คลอด 2. นัดพบสูติแพทย์เพื่อทำStripping ที่อายุครรภ์ 39 สัปดาห์ ซึ่งเดิมทำที่อายุครรภ์ 40 สัปดาห์
Labor care	การรักษาล่าช้า การย้ายทารกที่มีภาวะสูดสำลักน้ำคร่ำจากห้องคลอดมาNICU เสียเวลานาน โดยเฉลี่ยประมาณ 2 ชั่วโมง	1. การเจาะถุงน้ำ ถ้าพบว่ามีThick meconium stained ให้Notify กุมารแพทย์เพื่อมารับเด็กทุกราย 2. กำหนดEarly warning signs MAS ได้แก่ MSAF และ RR ≥ 60 /min หรือมี Retraction โดยที่ RR ≤ 60 /min  3. ประเมิน EWS MAS ทุก 15นาที เมื่อพบว่ามีEWSให้รายงานแพทย์ใช้ทุนถ้าหากแพทย์ใช้ทุนยังไม่มาภายใน15นาทีให้รายงานแพทย์ Staff ได้ทันที
NICU Care	การเฝ้าระวังติดตามอาการทารกไม่ดีพอ (ทารกนอนห่อตัวอยู่ในCrib สังเกตการหายใจได้ไม่ชัดเจน)	1. นำทารกที่มีMAS เข้าตู้อบทุกราย
	อุปกรณ์การใส่ICD ไม่พร้อมใช้ ในกรณีทารกมีPneumothorax	สำรองชุดเจาะปอด และชุดICD พร้อม Pump จำนวน 2ชุดไว้ที่แผนกNICU
	แนวทางการรักษาของแพทย์ยังไม่ทันสมัยพอ	1. เพิ่มแนวทางการรักษาของแพทย์ใช้ยาILOPROASTในการรักษาPPHN และประสานกลุ่มงานเภสัชกรรมให้สำรองยาไว้ที่ห้องจ่ายยาผู้ป่วยใน

3.สร้างแนวทางการป้องกันและการดูแลทารกที่มีภาวะ MAS พร้อมทั้งชี้แจงผู้ปฏิบัติงานในPCTกุมารเวชกรรมและPCTสูติกรรมทราบและปฏิบัติตาม
          4.ติดตามประเมินผลทุก 1 เดือนและทบทวนแนวทางการดูแลทุกครั้งเมื่อพบอุบัติการณ์

9.การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง

การวิเคราะห์ข้อมูล      

          ความถี่และร้อยละ

ผลการศึกษา ระยะที่ 1( 1ตุลาคม2560 – 30มิถุนายน 2561)

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	ปี2560	ปี2561 ต.ค.60 – มิ.ย. 61
1.ร้อยละการเสียชีวิตทารกMAS	<2	4.9(2ราย)	8.8 (3ราย)
2.ร้อยละการเกิดภาวะแทรกซ้อน PPHN	<2	4.9(2ราย)	8.8(3ราย)
2.ร้อยละการเกิดภาวะแทรกซ้อน pneumothorax	<2	4.9(2ราย)	2.9(1ราย)

 

การดำเนินงานระยะที่ 2   

          ประชุมสรุปผลการดำเนินงานระยะที่ 1 ทบทวนหาสาเหตุการเสียชีวิตของทารกที่เกิดขึ้น และร่วมกันพัฒนาแนวทางการดูแลทารกและป้องกันภาวะแทรกซ้อนทารกที่มีภาวะ MAS ดังนี้

แผนกให้บริการ	ปัญหา	แนวทางการดูแล
Labor care	1. พบทารกที่มี thin meconiumเสียชีวิต	การเจาะถุงน้ำ ถ้าพบว่ามี Thin หรือ Thick meconium stained ให้Notify กุมารแพทย์เพื่อมารับเด็กทุกราย (เดิมให้รายงานแต่เฉพาะ Thick meconium stained)
	2. การส่งต่อมารักษาที่NICU ยังล่าช้า	1. ทารกมีEWSของMAS ให้พยาบาลห้องคลอดส่งทารกมาที่ NICU เลยโดยไม่ต้องรายงานแพทย์ (Fast track MAS)
NICU care	ลดเวลาในการวินิจฉัยและการรักษา	1.พยาบาล NICUรายงานแพทย์Staffทันที 2. พยาบาล ส่ง CXR ด่วนทุกราย และให้แพทย์ดูFilm ทันที (แจ้งแผนกX-RAY ว่า CXR ด่วน)
Labor care และ NICU care	พยาบาลบางคน ยังไม่ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลฯ อย่างเคร่งครัด	ประชุมชี้แจงพยาบาลและทำความเข้าใจให้ตรงกันอีกครั้งในวันประชุมประจำเดือน และกำกับติดตามการปฏิบัติตามแนวทางการดูแลฯ ในช่วง Pre-conference

 

ผลการดำเนินงาน ระยะที่ 2(1กรกฎาคม 2561-  30กันยายน2562)  

หลังดำเนินการระยะที่ 2 ซึ่งเริ่มเดือนก.ค.61-ปัจจุบัน ยังไม่พบทารกเสียชีวิตจากMAS และไม่การเกิดภาวะแทรกซ้อน Pneumothorax พบภาวะ PPHN1ราย 

การนำไปใช้ในชีวิตประจำวัน
          จากการดำเนินงานตามแนวทางการดูแลฯดังกล่าว ทำให้ผลลัพธ์การดูแลดีขึ้น ลดอัตราตาย ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนลงได้ จึงควรขยายผลให้โรงพยาบาลชุมชนในเครือข่ายใช้ต่อไป
Driver Diagram MAS

 Process Flowchart การดูแลผู้ป่วย MAS

10.บทเรียนที่ได้รับ/ปัจจัยแห่งความสำเร็จ

ทางคณะทำงานมีความภาคภูมิใจที่ทำให้ทารกมีความปลอดภัย สามารถลดอัตราตายและอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนลงได้ ซึ่งความสำเร็จในครั้งนี้เกิดจากการที่ โรงพยาบาลสนับสนุนให้เกิด การพัฒนางานคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ความร่วมมือของทีมPCTกุมารเวชกรรมและPCTสูติกรรมในการพัฒนาการดูแล โดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง มีวัฒนธรรมความปลอดภัย ในองค์กรและมีNCM เป็นผู้ประสานการดูแล

 

11.การติดต่อกับทีมงาน

นงนารถ โฉมวัฒนา หอผู้ป่วยเด็ก2 โรงพยาบาลพระพุทธบาท

86 หมู่ 8 ตำบลธารเกษม อำเภอพระพุทธบาท จังหวัดสระบุรี 18120

โทร 083-0761994  E-mail: n-pookie@hotmail.com

ที่ทำงาน 036-268215-8 ต่อ 1721-22 โทรสาร 036-266112

การใช้รูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน

 

1. ชื่อผลงาน/โครงการพัฒนา: เรื่อง ประสิทธิผลของการใช้รูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน หอผู้ป่วยวิกฤตอายุรกรรม โรงพยาบาลพระพุทธบาท

 2. คำสำคัญ: รูปแบบการพยาบาล  การถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน

 3. สรุปผลงานโดยย่อ:

            เป็นการวิจัยกึ่งทดลอง ศึกษาประสิทธิผลของการใช้รูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน  ดำเนินการร่วมกับทีมนำอายุรกรรม โดยใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อการป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจ ร่วมกับ แนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ  เพื่อให้ผู้ป่วยร่วมมือในการดูแลรักษา สงบ สบาย ลดการดึงท่อช่วยหายใจออกก่อนเวลาอันควร  ผลลัพธ์คือ อัตราการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนลดลง

 4. ชื่อและที่อยู่ขององค์กร: โรงพยาบาลพระพุทธบาท 86 หมู่ 8  ถ.พหลโยธิน ต.ธารเกษม อ.พระพุทธบาท จ. สระบุรี  

 5.สมาชิกทีม:

นางเพ็ญศรี   จาบประไพ      ปริญญาโท พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษหัวหน้างานห้องผู้ป่วยหนัก

นางวันทนา    สาลี               ปริญญาโท พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ  หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม

นางสำราญ   จันทร์พงษ์        ปริญญาโท พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ         หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม

นางสายรุ้ง    องอาจทวีชัย     ปริญญาโท พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ         หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม

ที่ปรึกษา

นายแพทย์กัมพล       โกสินทร์ตระการ   อายุรแพทย์ (หัวหน้ากลุ่มงานอายุรกรรม)

นายแพทย์อภิชาต     สุวรรณจันทร์รัศมี  อายุรแพทย์

นายชาตรี               ปันอิน               เภสัชกร

 6. เป้าหมาย:

อัตราการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนลดลง  สอดคล้องกับ 2P Safety (Line,Tube & Device)

 7. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ

ผู้ป่วยภาวะวิกฤตมากกว่าร้อยละ 80 ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยคือการถอดท่อช่วยหายโดยไม่ได้วางแผน(Unplanned Extubation: UE)  และ ร้อยละ74.20 เกิดจากผู้ป่วยดึงท่อช่วยหายใจผลกระทบคือผู้ป่วยเกิดภาวะพร่องออกซิเจนต้องใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำระยะเวลานอนโรงพยาบาลนานขึ้น  การติดเชื้อเพิ่มขึ้น และค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลสูงขึ้นสถิติอัตรา UE ปี 2559 ถึง 2561 พบเท่ากับ16.44,15.42 และ 12.29 ต่อ 1000 วันอุปกรณ์ และ ในหอผู้ป่วยวิกฤติอายุรกรรมพบอัตรา UE เท่ากับ19.06,13.70 และ12.76ต่อ 1000 วันอุปกรณ์จากการสัมภาษณ์ผู้ป่วยที่ดึงท่อช่วยหายใจ จำนวน 65 ราย พบว่าสาเหตุการดึงท่อคือ  รำคาญสับสน ต้องการสื่อสารเจ็บคอและหิวน้ำหอผู้ป่วยวิกฤติได้พัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายโดยไม่ได้วางแผน ในปี 2559ซึ่งพยาบาลมีการปฏิบัติตามแนวทางป้องกันไม่ครบถ้วน  ผู้ป่วยไม่สงบและพยายามดึงท่อช่วยหายใจ ยังไม่มีการจัดการความปวด ไม่มีแบบแผนการใช้ยา sedative เพื่อลดอาการ agitation และช่วยให้ผู้ป่วยสงบลง ด้วยเหตุผลที่กล่าวมาผู้วิจัยจึงสนใจพัฒนาและปรับปรุงแนวปฏิบัติการพยาบาลร่วมกับทีมนำทางคลินิกอายุรกรรมเพื่อป้องกันการเกิด UE ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนและสามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้เร็วขึ้น ส่งผลให้ระยะเวลานอนในหอผู้ป่วยหนัก/ในโรงพยาบาลและค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลลดลง

8. กิจกรรมการพัฒนา:การศึกษานี้เป็นการวิจัยแบบกึ่งทดลอง(two groups, Quasi-experimental design)

8.1 ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง คือ ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก/จมูกทุกราย ที่รับไว้รักษาในหอผู้ป่วยวิกฤติอายุรกรรม คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างแบบเฉพาะเจาะจง แบ่งเป็น 2 กลุ่ม

1) กลุ่มก่อนทดลอง ได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน (WI-NUR-004, 2559) จำนวน  213 ราย เก็บข้อมูลระหว่าง  1 เม.ย. 2561 ถึง 30 พ.ย. 2561

2) กลุ่มทดลอง ได้รับการดูแลตามรูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนซึ่งประกอบด้วย ก) แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน (WI-NUR-004, 2559) ร่วมกับ ข) แนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ จำนวน 213 ราย เก็บข้อมูลระหว่าง        1 ธ.ค. 2561 ถึง 31 ก.ค. 2562

8.2 เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย

 1) เครื่องมือดำเนินการวิจัยคือ รูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน ประกอบด้วยแนวปฏิบัติการพยาบาล 2 ฉบับ

    1.1) แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน (WI-NUR-004, 2559) เนื้อหาประกอบด้วย การประเมินความเสี่ยงการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน  การพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน   การเฝ้าระวังเมื่อเกิดท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด

    1.2) แนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ เป็นเอกสารที่ผู้วิจัยพัฒนาขึ้นร่วมกับทีมนำทางคลินิกอายุรกรรม เนื้อหาประกอบด้วย

          1.2.1) เกณฑ์การพิจารณาให้ยา sedation ได้แก่ คะแนน Motor Activity Assessment Scale (MAAS)  4 – 6 คะแนน  หรือ Pain score > 4 /10 คะแนน หรือ ผู้ป่วยพยายามดึงท่อช่วยหายใจ  โดยมีเป้าหมายGOAL: keep MAAS 2–3 คะแนน, ถ้า MAAS 4- 6คะแนน เพิ่มยา, MAAS 0-1คะแนน ลดยา

                    1.2.2) การให้ยา Sedation ตาม Protocol แบ่งเป็น 2 แบบ คือ

               a) Light Sedation ประกอบด้วย

       - Fentanyl inj. 50 mcg IV bolus ซ้ำได้ทุก 5-10 นาที (maximum 200mcg/hr) และ/หรือ 

       - Dormicum inj.  2 mg IV bolus ซ้ำได้ทุก 5-10 นาที (maximum 10mg/hr)

               b) Moderate Sedation ประกอบด้วย

                           - Fentanyl inj. (100mcg/2ml) ผสมยา 5 amps(10ml) + NSS 90 ml (conc. 5mcg/ml)           IV drip 25-200 mcg/hr ปรับเพิ่มได้ทุก 5-10 นาที (maximum 200mcg/hr) และ/หรือ 

                           - Dormicum inj. (5mg/ml) ผสมยา 2 amps(2ml) + NSS 98 ml (conc. 0.1mg/ml)         IV drip 1 mg/hr ปรับเพิ่มได้ทุก 5-10 นาที (maximum 10mg/hr)

          1.2.3 การปรับขนาดยาตามตารางบริหารยา Fentanyl inj. และ Dormicum inj.  และ การเฝ้าระวังอาการผิดปกติ / ภาวะแทรกซ้อน ดังนี้

Fentanyl inj. (100mcg/2ml)			Dormicum inj. (5mg/ml)
Dose	อัตรา(ml/hr)	MAAS	Dose	อัตรา(ml/hr)	MAAS
เริ่ม:  25 mcg/hr	5		เริ่ม:   1 mg/hr	10
50 mcg/hr	10		2 mg/hr	20
75 mcg/hr	15		3 mg/hr	30
100 mcg/hr	20		4 mg/hr	40
125 mcg/hr	25		5 mg/hr	50
150 mcg/hr	30		6 mg/hr	60
175 mcg/hr	35		7 mg/hr	70
max 200 mcg/hr	40		8 mg/hr	80
			9 mg/hr	90
			max 10 mg/hr	100

2) เครื่องมือเก็บข้อมูล ได้แก่ แบบบันทึก MAAS, แบบบันทึก Pain, รายงานอุบัติการณ์การถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนและแบบเก็บข้อมูลจำนวนวันนอนของผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ

           

            8.3 วิธีดำเนินการวิจัย แบ่งเป็น 3 ระยะ

         

            ระยะที่ 1 พัฒนาแนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจพัฒนาขึ้น จากการทบทวนปัญหา/อัตราท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด การศึกษาเอกสาร/งานวิจัย นำไปปรึกษาทีมนำทางคลินิกอายุรกรรม และพัฒนาเป็นแนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ให้ผู้ทรงคุณวุฒิ 4 ท่านคือ อายุรแพทย์ 2 ท่าน เภสัชกร 1 ท่าน พยาบาลวิชาชีพหอผู้ป่วยหนัก 1 ท่าน ตรวจสอบความตรงตามเนื้อหา นำไปทดลองใช้ในหอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม เข้าทบทวนร่วมกับแพทย์ และสหสาขาวิชาชีพในการประชุม PCT 3 ครั้ง เพื่อให้เกิดการปฏิบัติร่วมกัน หลังจากนั้นได้จัดทำเป็นแนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ

           

            ระยะที่ 2 การนำแนวปฏิบัติไปใช้ ในหอผู้ป่วยวิกฤติอายุรกรรม

            1) ประชุมพยาบาลวิชาชีพ หอผู้ป่วยวิกฤติ อธิบายการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน และให้พยาบาลซักถามข้อสงสัยจนเข้าใจดี   แนวปฏิบัติประกอบด้วย

            - แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน(WI-NUR-004, 2559)

            - แนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ

            - การประเมิน Motor activity assessment score และการประเมินความเจ็บปวด

            - การบริหารยากล่อมประสาท ตามตารางบริหารขนาดยา FentnylและDormicumที่เภสัชกรแนะนำ

            2) หัวหน้าเวร/หัวหน้าทีม  ให้คำแนะนำปรึกษา นิเทศหน้างานในแต่ละเวร  อธิบายซ้ำกรณีเกิดข้อสงสัย 

           

            ระยะที่ 3 ประเมินผลการใช้แนวปฏิบัติ

1. กลุ่มก่อนทดลอง เก็บข้อมูลย้อนหลังจากใบบันทึกอุบัติการณ์ ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด จำนวนวันนอนของผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ระหว่าง 1 เม.ย.2561-30 พ.ย.2561ได้ผู้ป่วยจำนวน  213 ราย

2. กลุ่มทดลอง เก็บข้อมูลการประเมิน MAAS, การใช้ยาตาม sedation protocol  และการรายงานอุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด จำนวนวันนอนของผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ1 ธ.ค.2561 ถึง 31 ก.ค.2562 จำนวน 213 ราย

3. เปรียบเทียบอัตราการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนก่อนและหลังการใช้รูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนโดยใช้การคำนวณอัตราการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน ต่อ 1000 วันอุปกรณ์ และทดสอบทางสถิติโดยใช้ ไคว์สแควร์(Chi-Square)

 

9. ผลการวิจัย

          1. ข้อมูลทั่วไปของกลุ่มตัวอย่าง พบว่า กลุ่มก่อนทดลองเป็นเพศชายร้อยละ65.26 เพศหญิงร้อยละ 34.74 อายุเฉลี่ย62.15 ปี การวินิจฉัยโรค เป็นโรคระบบทางเดินหายใจร้อยละ 40.85 กลุ่มทดลองเป็นเพศชายร้อยละ 69.95 เพศหญิงร้อยละ 30.05 อายุเฉลี่ย 62.23 ปี การวินิจฉัยโรค เป็นโรคระบบทางเดินหายใจร้อยละ 36.62

 

          กลุ่มทดลองจำนวน 213 ราย ไม่ได้รับยา Sedation จำนวน 107 ราย เกิดการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน 7 ราย คิดเป็นร้อยละ 6.60  ผู้ป่วยที่ได้รับยาsedation  106 ราย ถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน1 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.94ซึ่งพบเป็นผู้ป่วยที่ได้รับยา fentanyl เพียงอย่างเดียว

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนในกลุ่มก่อนทดลองที่ได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน (WI-NUR-004, 2559)และกลุ่มทดลองที่ได้รับการดูแลตามรูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนโดยใช้สถิติ Chi-square

 

การถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน (UE) Unplanned Extubation:	กลุ่มก่อนทดลอง		กลุ่มทดลอง		รวม	X2	Sig.
	จำนวน(ราย)	ร้อยละ	จำนวน(ราย)	ร้อยละ
- เกิด UE	24	11.27	8	3.76	32	8.650	.003
- ไม่เกิด UE	189	88.73	205	96.24	394
รวม	213	100.00	213	100.00	426

(p<.05)

          จากตารางที่ 1เปรียบเทียบการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนในกลุ่มก่อนทดลองและกลุ่มทดลองโดยใช้สถิติ Chi-square พบว่าอุบัติการณ์การถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนในกลุ่มทดลอง ต่ำกว่า กลุ่มก่อนทดลองอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(p<.05)

          ความพึงพอใจต่อการใช้ sedation protocol ของพยาบาลวิชาชีพ หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรมจำนวน 10 คน โดยให้คะแนนความพึงพอใจ 0 – 10 พบว่า ค่าเฉลี่ยเท่ากับ 7.4  คะแนน  ความพึงพอใจอยู่ในช่วง 6-9คะแนน 

9. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง: จากผลการวิจัยสรุปว่า กลุ่มทดลองที่ใช้รูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน มีอัตราการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนต่ำกว่ากลุ่มควบคุมที่ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนเพียงอย่างเดียว โดยอธิบายได้ว่า การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน ได้แก่ การให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ การสื่อสารกับผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ การดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจ การยึดตรึงท่อช่วยหายใจให้มีประสิทธิภาพ การประเมินอาการผู้ป่วยได้แก่ อาการกระสับกระส่าย หายใจหอบ/ไม่สัมพันธ์กับเครื่องพยายามดึงท่อช่วยหายใจ และการผูกยึดร่างกายที่เหมาะสมตลอดจนการเฝ้าระวังของพยาบาลอย่างใกล้ชิด จะช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจและให้ความร่วมมือไม่ดึงท่อช่วยหายใจ ส่วนอาการกระสับกระส่าย หายใจหอบ/ไม่สัมพันธ์กับเครื่องทำให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ การรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยา Sedation ตาม Protocolเป็นแนวทางที่พยาบาลควรพิจารณาเพื่อให้ผู้ป่วยสงบลง เกิดผลดีต่อการฟื้นตัวของผู้ป่วยและคุ้มค่าใช้จ่าย ลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ ลดระยะเวลาการอยู่ในICU

 

10.บทเรียนที่ได้รับ:

            - การทำงานร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ เป็นสิ่งสำคัญที่ช่วยผลักดันให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีกับผู้ป่วย โดยพยาบาล วิชาชีพเห็นว่า การใช้ sedation ช่วยให้ผู้ป่วยสงบมากขึ้น หายใจเหนื่อยหอบลดลง ผู้ป่วยได้พัก และฝึกหายใจและ off tube ได้เร็วขึ้น ลดการ Extubatate ก่อนเวลาอันควรได้  ในส่วนของการประเมิน MAAS ของพยาบาลได้มีการปรับการลงบันทึก MAAS ทุก 4 ชั่วโมงในใบประเมิน vital signs เพื่อให้สัมพันธ์กับการปรับเพิ่มหรือลดขนาดยา

            - การเปลี่ยนแปลงเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดี ต้องใช้เวลาในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้ปฏิบัติงาน การสร้างความตระหนัก การทบทวน บอกย้ำ การติดตามประเมินผลในการปฏิบัติให้เป็นแนวทางเดียวกัน เพื่อปรับปรุงให้เกิดมาตรฐานที่มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

            - วางแผนร่วมกับ PCT ขยายการใช้ sedation protocol ใน ICU ศัลยกรรม และ หอผู้ป่วยกึ่งวิกฤติ

 

11. การติดต่อกับทีมงาน:

นางเพ็ญศรี  จาบประไพ โรงพยาบาลพระพุทธบาท 86 หมู่ 8 ต.ธารเกษม อ.พระพุทธบาท จ.สระบุรี 18120 โทรศัพท์ 092 265 4012e-mail address: pjabprapai@gmail.com.