พัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

ชื่อโครงการ

พัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

Develop guidelines for the care of patients with spinal cord injury. 

โดย นายสัจจา   คนขำ

พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ การพยาบาลเฉพาะทางอุบัติเหตุฉุกเฉิน

หน่วยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลพระพุทธบาท

หลักการและเหตุผล

การบาดเจ็บไขสันหลัง (spinal cord injury )เป็นภาวะคุกคามต่อชีวิต ครอบครัวและสังคม สาเหตุส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจาก การได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุจราจร ร้อยละ45 อุบัติเหตุจากการพลัดตกจากที่สูง ร้อยละ20 ถูกทำร้ายร่างกาย ร้อยละ 15 อุบัติเหตุจากการเล่นกีฬา ร้อยละ 15 และอื่นๆอีก ร้อยละ 5  การบาดเจ็บนี้พบได้บ่อยในบุคคลวัยทำงานมากกว่าวัยอื่น ประมาณ ร้อยละ 90เป็นเพศชาย ซึ่งการบาดเจ็บไขสันหลังพบได้ประมาณร้อยละ 3 ของผู้บาดเจ็บทั้งหมด ร้อยละ 10 พบร่วมกับการบาดเจ็บที่ศีรษะ (ศุภกิจ สงวนดีกุล, 2555) และพบได้บ่อยประมาณ 80-100 รายต่อปี

การบาดเจ็บไขสันหลังแบ่งออกเป็น 2 ชนิดได้แก่ การบาดเจ็บของกระดูกและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ พยาธิสภาพการบาดเจ็บของกระดูก ได้แก่ กระดูกหักลักษณะต่างๆ เช่น กระดูกหักตำแหน่งเดียว กระดูกแตกยุบ หรือแตกกระจาย รวมถึงกระดูกไม่หักแต่เคลื่อนหรือหลุดออกจากตำแหน่งเดิม ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับกลไกและความรุนแรงของการบาดเจ็บ พยาธิสภาพของการบาดเจ็บไขสันหลังนั้นเกิดภายใน 5 นาทีหลังบาดเจ็บโดยจะมีการเปลี่ยนแปลงตรงกลางของพื้นที่สีเทาให้หลั่ง catecholamine ออกมาจากเซลล์ประสาท ทำให้มีเลือดออกมากขึ้น และขยายบริเวณกว้างขึ้นเรื่อยๆ ภายใน 2 ชั่วโมง ส่วนบริเวณพื้นที่สีขาวจะมีการบวม เกิดการขาดเลือดและออกซิเจน ภายใน 4 ชั่วโมงเซลล์ที่อยู่รอบๆ บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บจะมีเลือดไปเลี้ยงลดลง ขณะเดียวกันจะมีการหลั่งสารสื่อประสาทออกมาจากเซลล์ ทำให้เซลล์ไขสันหลังถูกทำลายมากขึ้น (ศุภาพร รัตนสิริ,2553) ในภาพตัดขวางของไขสันหลังร้อยละ 40 ถูกทำลายภายใน 4 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ และภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บไขสันหลัง จะถูกทำลายไปประมาณร้อยละ 70 โดยไขสันหลังส่วนที่ถูกทำลายนี้เป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยมีความพิการเกิดขึ้น 

การประเมินการบาดเจ็บไขสันหลัง ได้แก่ การซักประวัติ ผู้บาดเจ็บทุกรายให้สงสัยไว้ก่อนว่ามีบาดเจ็บของกระดูกคอจึงต้องป้องกันโดยใส่ Philadelphia collar ไว้ทุกรายจนกว่าจะวินิจฉัยได้ว่าไม่มีบาดเจ็บแล้วจึงถอดออก นอกจากนี้หลังอุบัติเหตุถ้าผู้ป่วยมีประวัติต่อไปนี้ให้สงสัยว่าน่าจะมีบาดเจ็บไขสันหลัง เช่น ปวดตึงต้นคอ หรือความรู้สึกที่แขน ขาลดลง ปวดหลังหรือปวดตามแนวกึ่งกลางหลัง จะปวดมากขึ้นถ้าร่างกายมีการเคลื่อนไหว เช่น ขยับตัว บางรายอาจบ่นรู้สึกเหมือนมีกระแสไฟฟ้าวิ่งตามลำตัวและแขนขา  ความดันโลหิตต่ำร่วมกับชีพจรช้า  มีบาดเจ็บเหนือกระดูกไหปลาร้าหรือมีบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรง  ตกจากที่สูงมากกว่า 3 เท่าของความสูงของผู้ป่วยหรือสูงมากกว่า 6 เมตร ตกจากที่สูงในแนวดิ่ง (สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข, 2551) เช่น มีกระดูกส้นเท้าหักหรือก้นกระแทกพื้นหรืออุบัติเหตุขณะดำน้ำหรือว่ายน้ำ กระเด็นออกนอกยานพาหนะ เช่น รถยนต์ มอเตอร์ไซค์หรือนั่งในรถยนต์โดยไม่คาดเข็มขัดนิรภัย

        ประเด็นปัญหาในปัจจุบันคือ หน่วยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลพระพุทธบาท รับผู้ป่วยอุบัติเหตุ เฉลี่ย 1,016 ราย/เดือน หรือเฉลี่ย 34 ราย/วัน โดยเฉพาะผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง พบได้สูงเฉลี่ยถึง 4 ราย/เดือน แม้ว่าผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บไขสันหลังจะได้รับการดูแลจากบุคลากรทางการแพทย์ เจ้าหน้าที่มูลนิธิต่างๆรวมถึงเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องตั้งแต่จุดเกิดเหตุ และเข้ารับการรักษาตัวในห้องฉุกเฉินโรงพยาบาล จนกระทั่งเคลื่อนย้ายไปยังหอผู้ป่วย ยังพบว่าผู้ป่วยมีอาการรุนแรง เช่น 1.25% เสียชีวิต และ 40% มีอาการช็อคภายใน 4 ช.ม.

จากการทบทวน พบว่าปัจจัยที่ส่งผลต่อความรุนแรงที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง ประกอบด้วย การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital phase) ซึ่งพบว่ามีการใส่ Philadelphia collar ไม่ถูกต้อง ขนาดของ Philadelphia collar ไม่เหมาะสมหรือไม่ทำการใส่ Philadelphia collarและ Spinal board จนกระทั่งถึงโรงพยาบาล การดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน การตรวจร่างกาย การส่งตรวจทางรังสี ตลอดจนการเคลื่อนย้ายไปหอผู้ป่วย พบว่ามีการถอด Philadelphia collarและ Spinal board  

วัตถุประสงค์

          1.เพื่อกำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

          2.ลดอัตราตาย ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

ตัวชี้วัด

         1. ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังได้รับการใส่ Philadelphia Collar และ spinal board=100%

         2. อุบัติการณ์ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังเสียชีวิต=0%

วิธีการดำเนินการ

โครงการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง  มีวิธีการดำเนินการ ดังนี้

ขั้นตอนการดำเนินงาน

   1.ขั้นเตรียมการ

         1. หลังจากโครงการผ่านความเห็นชอบจากแพทย์หัวหน้ากลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน หัวหน้างานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน  ผู้จัดทำดำเนินการขออนุญาตเก็บข้อมูลในโรงพยาบาลโดยแจ้งรายละเอียดของวัตถุประสงค์การทำโครงการ วิธีการเก็บข้อมูล และประโยชน์ที่จะได้รับ

         2. ประชุม วางแผน ทบทวนและวิเคราะห์สาเหตุการเกิดอุบัติการณ์ ชี้แจงและประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

             - แพทย์หัวหน้ากลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน และแพทย์ผู้ปฏิบัติงาน

             - หัวหน้างานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน พยาบาลวิชาชีพ  พยาบาลเทคนิค  เจ้าพนักงานสาธารณสุข เจ้าหน้าที่เวชกรฉุกเฉิน (ในหน่วยงานทั้งหมด 49 คน)

             - เจ้าหน้าที่แผนกรังสี (CT-Scan , x-ray )

             - หน่วยงานสนับสนุน ได้แก่ ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลเมืองพระพุทธบาท, FR มูลนิธิร่วมกตัญญู FR มูลนิธิสว่างรัตนตรัย, FR เทศบาลพุกร่าง, FR เทศบาลหนองแก

             - หอผู้ป่วยหนัก 1 และ 2, หอผู้ป่วยศัลยกรรม 2, หอผู้ป่วยศัลยกรรม 3 ( Cop Trauma )

         3. กำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

                                     

  2.ขั้นดำเนินการ

         1.ทบทวนความรู้ตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บไขสันหลัง

         2.สอนเทคนิคในการใส่ Philadelphia Collar และ spinal board

         3.ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

             -ใส่ Philadelphia Collar และ spinal board ในผู้ป่วยไขสันหลังทุกรายตั้งแต่จุดเกิดเหตุ และที่ ER

             -ไม่ถอด Philadelphia Collarและ spinal board เมื่อทำการ CT–scan และx-ray

ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

             -ใส่ Philadelphia Collar และ spinal board ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง จากที่ ER จนกระทั่งทำการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยต่าง ๆ

         4.ประเมินผล การปฏิบัติและปรับปรุงแก้ไข พร้อมหาแนวทางแก้ไขร่วมกัน

ระยะเวลาดำเนินการ

          กรอบระยะเวลาดำเนินการ 7 เดือน (เมษายน 2557 ถึง ตุลาคม 2557)

ขั้นประเมินผล

          1.ตรวจสอบการปฏิบัติงานในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง ทุกวัน ทุกเวร

          2.รวบรวมข้อมูลการดูแลผู้ป่วยในแต่ละเดือน

          3.สรุปผลการปฏิบัติงานตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง (ระยะเวลา 7 เดือน)

สรุปผลการดำเนินงาน

          1.ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังที่ได้รับการ ใส่Philadelphia Collar และ spinal board =100%

          2.อุบัติการณ์ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังเสียชีวิต =0%

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ

    1.ได้รับการสนับสนุนและคำแนะนำจาก แพทย์หัวหน้ากลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน แพทย์ผู้ปฏิบัติงาน และหัวหน้างานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน

     2.ได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีจากพยาบาลวิชาชีพ พยาบาลเทคนิค  เจ้าพนักงานสาธารณสุขเจ้าหน้าที่เวชกรฉุกเฉินทุกท่าน ที่ร่วมดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องตามมาตรฐาน

    3.ได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีจากหน่วยงานสนับสนุน ได้แก่ ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลเมืองพระพุทธบาท, FR มูลนิธิร่วมกตัญญู, FR มูลนิธิสว่างรัตนตรัย, FR เทศบาลพุกร่าง, FR เทศบาลหนองแก ที่ให้การดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องตามมาตรฐาน ณ จุดเกิดเหตุ จนกระทั่งนำส่งห้องฉุกเฉิน

ปัญหา และอุปสรรค

          จากการเก็บข้อมูลเดือนตุลาคม 2557 ยังพบว่าผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บไขสันหลังได้รับการใส่ Philadelphia Collar และ spinal board ล่าช้า 1 ราย

           

โอกาสพัฒนา

-็

          ศึกษาปัจจัยที่มีผลต่อการดูแลผู้ได้รับบาดเจ็บไขสันหลัง