1. ชื่อผลงาน/โครงการพัฒนา: เรื่อง
ประสิทธิผลของการใช้รูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน
หอผู้ป่วยวิกฤตอายุรกรรม โรงพยาบาลพระพุทธบาท
เป็นการวิจัยกึ่งทดลอง ศึกษาประสิทธิผลของการใช้รูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน ดำเนินการร่วมกับทีมนำอายุรกรรม
โดยใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อการป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจ ร่วมกับ แนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ เพื่อให้ผู้ป่วยร่วมมือในการดูแลรักษา สงบ สบาย
ลดการดึงท่อช่วยหายใจออกก่อนเวลาอันควร ผลลัพธ์คือ
อัตราการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนลดลง
นางเพ็ญศรี จาบประไพ ปริญญาโท
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษหัวหน้างานห้องผู้ป่วยหนัก
นางวันทนา สาลี ปริญญาโท พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม
นางสำราญ จันทร์พงษ์ ปริญญาโท พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม
นางสายรุ้ง องอาจทวีชัย ปริญญาโท พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม
ที่ปรึกษา
นายแพทย์กัมพล โกสินทร์ตระการ อายุรแพทย์
(หัวหน้ากลุ่มงานอายุรกรรม)
นายแพทย์อภิชาต สุวรรณจันทร์รัศมี อายุรแพทย์
นายชาตรี ปันอิน เภสัชกร
อัตราการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนลดลง
สอดคล้องกับ 2P Safety
(Line,Tube & Device)
ผู้ป่วยภาวะวิกฤตมากกว่าร้อยละ 80 ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยคือการถอดท่อช่วยหายโดยไม่ได้วางแผน(Unplanned Extubation: UE) และ ร้อยละ74.20 เกิดจากผู้ป่วยดึงท่อช่วยหายใจผลกระทบคือผู้ป่วยเกิดภาวะพร่องออกซิเจนต้องใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำระยะเวลานอนโรงพยาบาลนานขึ้น การติดเชื้อเพิ่มขึ้น และค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลสูงขึ้นสถิติอัตรา UE ปี 2559 ถึง 2561 พบเท่ากับ16.44,15.42 และ 12.29 ต่อ 1000 วันอุปกรณ์ และ ในหอผู้ป่วยวิกฤติอายุรกรรมพบอัตรา UE เท่ากับ19.06,13.70 และ12.76ต่อ 1000 วันอุปกรณ์จากการสัมภาษณ์ผู้ป่วยที่ดึงท่อช่วยหายใจ จำนวน 65 ราย พบว่าสาเหตุการดึงท่อคือ รำคาญสับสน ต้องการสื่อสารเจ็บคอและหิวน้ำหอผู้ป่วยวิกฤติได้พัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายโดยไม่ได้วางแผน ในปี 2559ซึ่งพยาบาลมีการปฏิบัติตามแนวทางป้องกันไม่ครบถ้วน ผู้ป่วยไม่สงบและพยายามดึงท่อช่วยหายใจ ยังไม่มีการจัดการความปวด ไม่มีแบบแผนการใช้ยา sedative เพื่อลดอาการ agitation และช่วยให้ผู้ป่วยสงบลง ด้วยเหตุผลที่กล่าวมาผู้วิจัยจึงสนใจพัฒนาและปรับปรุงแนวปฏิบัติการพยาบาลร่วมกับทีมนำทางคลินิกอายุรกรรมเพื่อป้องกันการเกิด UE ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนและสามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้เร็วขึ้น ส่งผลให้ระยะเวลานอนในหอผู้ป่วยหนัก/ในโรงพยาบาลและค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลลดลง
8. กิจกรรมการพัฒนา:การศึกษานี้เป็นการวิจัยแบบกึ่งทดลอง(two groups, Quasi-experimental
design)
8.1 ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง
คือ ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก/จมูกทุกราย ที่รับไว้รักษาในหอผู้ป่วยวิกฤติอายุรกรรม
คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างแบบเฉพาะเจาะจง แบ่งเป็น 2 กลุ่ม
1) กลุ่มก่อนทดลอง ได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน
(WI-NUR-004, 2559) จำนวน 213 ราย เก็บข้อมูลระหว่าง 1 เม.ย. 2561 ถึง 30 พ.ย. 2561
2) กลุ่มทดลอง
ได้รับการดูแลตามรูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนซึ่งประกอบด้วย
ก) แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน (WI-NUR-004, 2559) ร่วมกับ ข) แนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ
จำนวน 213 ราย เก็บข้อมูลระหว่าง 1 ธ.ค. 2561 ถึง 31 ก.ค. 2562
8.2 เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย
1) เครื่องมือดำเนินการวิจัยคือ รูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน
ประกอบด้วยแนวปฏิบัติการพยาบาล 2 ฉบับ
1.1) แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน
(WI-NUR-004,
2559) เนื้อหาประกอบด้วย การประเมินความเสี่ยงการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน การพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน การเฝ้าระวังเมื่อเกิดท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด
1.2) แนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ
เป็นเอกสารที่ผู้วิจัยพัฒนาขึ้นร่วมกับทีมนำทางคลินิกอายุรกรรม เนื้อหาประกอบด้วย
1.2.1) เกณฑ์การพิจารณาให้ยา sedation ได้แก่ คะแนน Motor Activity Assessment Scale (MAAS) 4 – 6 คะแนน หรือ Pain score >
4 /10 คะแนน หรือ ผู้ป่วยพยายามดึงท่อช่วยหายใจ โดยมีเป้าหมายGOAL: keep MAAS 2–3 คะแนน, ถ้า MAAS 4- 6คะแนน เพิ่มยา, MAAS 0-1คะแนน ลดยา
1.2.2) การให้ยา Sedation ตาม Protocol แบ่งเป็น 2 แบบ คือ
a) Light Sedation ประกอบด้วย
- Fentanyl inj. 50 mcg IV bolus ซ้ำได้ทุก 5-10 นาที (maximum 200mcg/hr) และ/หรือ
- Dormicum inj. 2 mg IV bolus ซ้ำได้ทุก 5-10
นาที (maximum 10mg/hr)
b) Moderate Sedation ประกอบด้วย
- Fentanyl inj. (100mcg/2ml) ผสมยา 5 amps(10ml) + NSS 90 ml (conc.
5mcg/ml) IV drip
25-200 mcg/hr ปรับเพิ่มได้ทุก 5-10 นาที (maximum
200mcg/hr) และ/หรือ
- Dormicum inj. (5mg/ml) ผสมยา 2 amps(2ml) + NSS 98 ml (conc.
0.1mg/ml) IV drip 1 mg/hr ปรับเพิ่มได้ทุก 5-10 นาที (maximum 10mg/hr)
1.2.3
การปรับขนาดยาตามตารางบริหารยา Fentanyl inj. และ Dormicum
inj. และ
การเฝ้าระวังอาการผิดปกติ / ภาวะแทรกซ้อน ดังนี้
|
Fentanyl
inj. (100mcg/2ml) |
Dormicum
inj. (5mg/ml) |
||||
|
Dose |
อัตรา(ml/hr) |
MAAS |
Dose |
อัตรา(ml/hr) |
MAAS |
|
เริ่ม: 25 mcg/hr |
5 |
|
เริ่ม: 1 mg/hr |
10 |
|
|
50 mcg/hr |
10 |
|
2 mg/hr |
20 |
|
|
75 mcg/hr |
15 |
|
3 mg/hr |
30 |
|
|
100 mcg/hr |
20 |
|
4 mg/hr |
40 |
|
|
125 mcg/hr |
25 |
|
5 mg/hr |
50 |
|
|
150 mcg/hr |
30 |
|
6 mg/hr |
60 |
|
|
175 mcg/hr |
35 |
|
7 mg/hr |
70 |
|
|
max 200 mcg/hr |
40 |
|
8 mg/hr |
80 |
|
|
|
|
|
9 mg/hr |
90 |
|
|
|
|
|
max 10 mg/hr |
100 |
|
2) เครื่องมือเก็บข้อมูล
ได้แก่ แบบบันทึก MAAS,
แบบบันทึก Pain, รายงานอุบัติการณ์การถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนและแบบเก็บข้อมูลจำนวนวันนอนของผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ
8.3 วิธีดำเนินการวิจัย แบ่งเป็น
3 ระยะ
ระยะที่ 1 พัฒนาแนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจพัฒนาขึ้น
จากการทบทวนปัญหา/อัตราท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด การศึกษาเอกสาร/งานวิจัย
นำไปปรึกษาทีมนำทางคลินิกอายุรกรรม
และพัฒนาเป็นแนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ให้ผู้ทรงคุณวุฒิ
4 ท่านคือ อายุรแพทย์ 2 ท่าน เภสัชกร 1 ท่าน พยาบาลวิชาชีพหอผู้ป่วยหนัก 1 ท่าน
ตรวจสอบความตรงตามเนื้อหา นำไปทดลองใช้ในหอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม
เข้าทบทวนร่วมกับแพทย์ และสหสาขาวิชาชีพในการประชุม PCT 3 ครั้ง
เพื่อให้เกิดการปฏิบัติร่วมกัน หลังจากนั้นได้จัดทำเป็นแนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ
ระยะที่ 2 การนำแนวปฏิบัติไปใช้
ในหอผู้ป่วยวิกฤติอายุรกรรม
1) ประชุมพยาบาลวิชาชีพ หอผู้ป่วยวิกฤติ อธิบายการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน
และให้พยาบาลซักถามข้อสงสัยจนเข้าใจดี
แนวปฏิบัติประกอบด้วย
-
แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน(WI-NUR-004,
2559)
-
แนวปฏิบัติการให้ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ
-
การประเมิน Motor activity assessment score และการประเมินความเจ็บปวด
-
การบริหารยากล่อมประสาท ตามตารางบริหารขนาดยา FentnylและDormicumที่เภสัชกรแนะนำ
2) หัวหน้าเวร/หัวหน้าทีม
ให้คำแนะนำปรึกษา นิเทศหน้างานในแต่ละเวร
อธิบายซ้ำกรณีเกิดข้อสงสัย
ระยะที่ 3 ประเมินผลการใช้แนวปฏิบัติ
1. กลุ่มก่อนทดลอง เก็บข้อมูลย้อนหลังจากใบบันทึกอุบัติการณ์
ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด จำนวนวันนอนของผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ระหว่าง 1 เม.ย.2561-30
พ.ย.2561ได้ผู้ป่วยจำนวน 213 ราย
2.
กลุ่มทดลอง เก็บข้อมูลการประเมิน MAAS,
การใช้ยาตาม sedation protocol และการรายงานอุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด
จำนวนวันนอนของผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ1 ธ.ค.2561 ถึง 31 ก.ค.2562 จำนวน 213
ราย
3.
เปรียบเทียบอัตราการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนก่อนและหลังการใช้รูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนโดยใช้การคำนวณอัตราการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน
ต่อ 1000 วันอุปกรณ์ และทดสอบทางสถิติโดยใช้ ไคว์สแควร์(Chi-Square)
9.
ผลการวิจัย
1. ข้อมูลทั่วไปของกลุ่มตัวอย่าง
พบว่า กลุ่มก่อนทดลองเป็นเพศชายร้อยละ65.26 เพศหญิงร้อยละ 34.74 อายุเฉลี่ย62.15 ปี การวินิจฉัยโรค เป็นโรคระบบทางเดินหายใจร้อยละ 40.85 กลุ่มทดลองเป็นเพศชายร้อยละ 69.95 เพศหญิงร้อยละ 30.05
อายุเฉลี่ย 62.23 ปี การวินิจฉัยโรค เป็นโรคระบบทางเดินหายใจร้อยละ 36.62
กลุ่มทดลองจำนวน 213 ราย ไม่ได้รับยา Sedation จำนวน 107 ราย เกิดการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน 7 ราย
คิดเป็นร้อยละ 6.60 ผู้ป่วยที่ได้รับยาsedation 106 ราย
ถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน1 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.94ซึ่งพบเป็นผู้ป่วยที่ได้รับยา fentanyl เพียงอย่างเดียว
ตารางที่ 1 เปรียบเทียบการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนในกลุ่มก่อนทดลองที่ได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน
(WI-NUR-004,
2559)และกลุ่มทดลองที่ได้รับการดูแลตามรูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนโดยใช้สถิติ
Chi-square
|
การถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน
(UE) Unplanned
Extubation: |
กลุ่มก่อนทดลอง |
กลุ่มทดลอง |
รวม |
X2 |
Sig. |
||
|
จำนวน(ราย) |
ร้อยละ |
จำนวน(ราย) |
ร้อยละ |
||||
|
- เกิด UE |
24 |
11.27 |
8 |
3.76 |
32 |
8.650 |
.003 |
|
- ไม่เกิด UE |
189 |
88.73 |
205 |
96.24 |
394 |
||
|
รวม |
213 |
100.00 |
213 |
100.00 |
426 |
|
|
(p<.05)
จากตารางที่ 1เปรียบเทียบการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนในกลุ่มก่อนทดลองและกลุ่มทดลองโดยใช้สถิติ
Chi-square
พบว่าอุบัติการณ์การถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนในกลุ่มทดลอง ต่ำกว่า
กลุ่มก่อนทดลองอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(p<.05)
ความพึงพอใจต่อการใช้ sedation
protocol ของพยาบาลวิชาชีพ หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรมจำนวน 10 คน โดยให้คะแนนความพึงพอใจ 0 – 10 พบว่า
ค่าเฉลี่ยเท่ากับ 7.4 คะแนน ความพึงพอใจอยู่ในช่วง 6-9คะแนน
9. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง: จากผลการวิจัยสรุปว่า กลุ่มทดลองที่ใช้รูปแบบการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน
มีอัตราการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนต่ำกว่ากลุ่มควบคุมที่ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนเพียงอย่างเดียว
โดยอธิบายได้ว่า การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน
ได้แก่ การให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ
การสื่อสารกับผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ การดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจ
การยึดตรึงท่อช่วยหายใจให้มีประสิทธิภาพ การประเมินอาการผู้ป่วยได้แก่
อาการกระสับกระส่าย หายใจหอบ/ไม่สัมพันธ์กับเครื่องพยายามดึงท่อช่วยหายใจ
และการผูกยึดร่างกายที่เหมาะสมตลอดจนการเฝ้าระวังของพยาบาลอย่างใกล้ชิด จะช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจและให้ความร่วมมือไม่ดึงท่อช่วยหายใจ
ส่วนอาการกระสับกระส่าย
หายใจหอบ/ไม่สัมพันธ์กับเครื่องทำให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
การรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยา Sedation ตาม Protocolเป็นแนวทางที่พยาบาลควรพิจารณาเพื่อให้ผู้ป่วยสงบลง เกิดผลดีต่อการฟื้นตัวของผู้ป่วยและคุ้มค่าใช้จ่าย
ลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ ลดระยะเวลาการอยู่ในICU
10.บทเรียนที่ได้รับ:
- การทำงานร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ
เป็นสิ่งสำคัญที่ช่วยผลักดันให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีกับผู้ป่วย โดยพยาบาล วิชาชีพเห็นว่า การใช้ sedation
ช่วยให้ผู้ป่วยสงบมากขึ้น หายใจเหนื่อยหอบลดลง ผู้ป่วยได้พัก
และฝึกหายใจและ off tube ได้เร็วขึ้น ลดการ Extubatate
ก่อนเวลาอันควรได้
ในส่วนของการประเมิน MAAS ของพยาบาลได้มีการปรับการลงบันทึก
MAAS ทุก 4 ชั่วโมงในใบประเมิน vital signs เพื่อให้สัมพันธ์กับการปรับเพิ่มหรือลดขนาดยา
- การเปลี่ยนแปลงเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดี ต้องใช้เวลาในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้ปฏิบัติงาน
การสร้างความตระหนัก การทบทวน บอกย้ำ
การติดตามประเมินผลในการปฏิบัติให้เป็นแนวทางเดียวกัน
เพื่อปรับปรุงให้เกิดมาตรฐานที่มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
-
วางแผนร่วมกับ PCT ขยายการใช้ sedation
protocol ใน ICU ศัลยกรรม และ
หอผู้ป่วยกึ่งวิกฤติ
11. การติดต่อกับทีมงาน:
นางเพ็ญศรี จาบประไพ โรงพยาบาลพระพุทธบาท
86
หมู่ 8 ต.ธารเกษม อ.พระพุทธบาท จ.สระบุรี 18120
โทรศัพท์ 092 265 4012e-mail address: pjabprapai@gmail.com.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น