ภาวะ Orthostatic Hypotension
คือ ภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความดันโลหิตต่ำลงเมื่อเปลี่ยนท่าทาง
เช่นจากท่านอนเป็นท่านั่ง ท่านั่งเป็นท่ายืน หรือการยกศีรษะขึ้นสูง โดยมีค่าความดันซีสโตลิคลดลง
> 20 มิลลิเมตรปรอท
หรือค่าความดันไดแอสโตลิคลดลง> 10 มิลลิเมตรปรอท ทำให้มีอาการหน้ามืดคล้ายจะเป็นลม รู้สึกเบาศีรษะหรือหนักๆศีรษะ ตาลาย/ตาพร่า ไม่มีสมาธิ คิดอะไรไม่ออก วิงเวียนศีรษะ ทรงตัวไม่อยู่ และอาจเป็นลมหมดสติได้ โดยปัญหาเหล่านี้มักถูกระบุเป็นภาวะที่พบ
แต่ไม่ได้มีการคำนึงถึงว่ามีปัญหามาจาก
การเปลี่ยนแปลงของระดับความดันโลหิตต่ำลงเมื่อเปลี่ยนท่าทาง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่อายุน้อยที่มีการบาดเจ็บมากกว่า
2 ตำแหน่งขึ้นไป หรือ มีการบาดเจ็บทางระบบกระดูกและกล้ามเนื้อร่วมกับบาดเจ็บช่องท้องหรือบาดเจ็บทางสมอง
ผู้ป่วยจะได้รับการจัดการอาการบาดเจ็บและจะถูกส่งต่อเพื่อฟื้นฟูสภาพเรื่องการเคลื่อนไหว
ยืน เดิน เมื่อผู้ป่วยถูกส่งปรึกษาทางกายภาพบำบัด
ผู้ป่วยจะได้รับการประเมินความพร้อมของโครงสร้างร่างกาย การเคลื่อนไหวของข้อต่อ
และการเลือกใช้อุปกรณ์ที่เหมาะสม โดยขณะฝึกยืน เดิน
ถ้าผู้ป่วยมีภาวะผิดปกติก็จะได้รับการแก้ไขตามอาการโดยไม่ได้คำนึงพยาธิสภาพและภาวะแทรกซ้อนที่เป็นผลจากการบาดเจ็บ
ดังนั้นทีมจึงได้ทบทวนปัญหาภาวะแทรกซ้อนขณะฝึก Ambulation ขึ้นเพื่อนำมากำหนดแนวทางการประเมินสภาวะและการจัดการภาวะผู้ป่วยว่าเหมาะสมที่จะฝึก
Ambulation หรือไม่
ปัญหาและอุบัติการณ์
ผู้ป่วยเป็นลมขณะทำการรักษาทางกายภาพบำบัดจำนวน 3 ราย ขณะฝึกยืน เตรียมฝึกเดินโดยเครื่องช่วยเดิน
อายุ 17-20 ปี พบว่าระดับความดันโลหิตขณะแรกรับและขณะฝึกยืนมีการเปลี่ยนแปลงลดต่ำลง
( systolic BP drop >30 และ diastolic BP drop >10 ) ชีพจรเพิ่มขึ้นจากขณะพัก 30 bpm
จากการทบทวนประวัติพบว่า
- DX : Multiple
trauma with Mild Head injury
- CC: ทานอาหารและน้ำได้น้อย ถูกกระตุ้นให้ลุกนั่งแต่นั่งได้ไม่นาน
ระดับอาการปวดแผลอยู่ที่ ( VAS ) 7- 10
-Consult PT for
Ambulation /Relieve Pain /Stretching
- ผู้ป่วยสามารถเดินได้แบบ Minimum to Moderate Assistance
ซึ่งทีมได้ตระหนักถึงปัญหาการเปลี่ยนแปลงของระดับความดันโลหิตขณะเปลี่ยนท่าทางที่เป็นผลจากการได้รับบาดเจ็บ
การสูญเสียเลือด ภาวะ Dehydration จึงได้นำมาเป็นแนวทางดูแลผู้ป่วยที่ต้องฝึก Ambulation
แนวทางการดูแลผู้ป่วย
1.
ประเมินปัญหาความรุนแรงของผู้ป่วยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บที่ ศีรษะ
2. ประเมินภาวะซีด การให้เลือด การให้สารละลายทางเส้นเลือด
3. ประเมินระดับอาการว่าสามารถรับผู้ป่วยลงฝึกที่แผนกได้หรือไม่
แนวทางการเตรียมความพร้อมผู้ป่วย
1. มีการกำหนดปริมาณสารน้ำเพิ่มขึ้น 600 CC ต่อวัน ( Juan J.Figueroa,MD,Jeffrey R.Basford,MD,PhD,Phillip
A.Low,MD.Preventing and treating orthostatic hypotension:As easy as A,B,C.,2010
May ; 77(5) )
2. มีการเพิ่มปริมาณ Cardiac input โดยการออกกำลังแบบเพิ่มความทนทานโดยให้แรงต้านน้อย
จำนวนครั้งในการทำที่มาก ก่อนที่จะปรับไขเตียงนั่ง หรือลุกนั่งเองบนเตียง
3.การปรับระดับ Upright position โดยเริ่มไขเตียงจากระดับ
60 องศาจนนั่งเองบนเตียง เป็นระยะเวลานานอย่างน้อย 30-60 นาที วันละ 3-5 รอบ
หรืออาจจะร่วมกับมีการเพิ่มปริมาณ Cardiac input โดยการออกกำลังแบบเพิ่มความทนทานร่วมด้วย
4.การปรับเรื่องปริมาณอาหารต่อวัน
ในรายที่ไม่ค่อยอยากอาหารจะแนะนำเป็นอาหารทดแทนที่ให้พลังงานทดแทนได้
5.ประเมินและจัดการอาการปวดโดยใช้ Cold หรือ Transcutaneous
Electrical Stimulation (TENS ) หรือการปรับระดับความตึงของกล้ามเนื้อ Soft Tissue Release
การเริ่มฝึก Ambulation
1. มีการประเมิน Vital sign แรกรับ /หลังออกกำลัง /การเปลี่ยนท่าจากท่านอนเพื่อดูระดับความต่างของระดับความดันโลหิต
และชีพจร
2.ประเมินการปรับตัวของระดับความดันโลหิตเมื่อเปลี่ยนท่าทางว่าสามารถปรับตัวได้หรือไม่
3.เพิ่มระดับการทำกิจกรรมโดยการออกกำลังกายส่วนระยางค์
4.ระดับความดันโลหิต และชีพจรอยู่ในระดับคงที่ ให้เริ่มฝึกยืนนาน 2
นาที ประเมินระดับความดัน หน้าซีด การตอบสนองพูดคุย เหงื่อออก
-
ถ้าผู้ป่วยสามารถยืนได้นานตั้งแต่ 2 นาทีขึ้นไป พิจารณาหัดเดินด้วยเครื่องช่วยเดิน
-ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถยืนได้
ให้ปรับเป็นเคลื่อนไหวท่านั่ง กระตุ้นให้ปฏิบัติตามวิธีเตรียมความพร้อมก่อนพานั่งอย่างเคร่งครัด
- ภายใน 2
วันถ้าผู้ป่วยไม่สามารถ Ambulate ได้ ส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางเจ้าของไข้
ผลลัพธ์
ผู้ป่วยกรณีศึกษารายที่ 1
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 34 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่า
: Open Fracture Mid Shaft Humerus/
Radial Nreve Injury / Open Fracture Ulnar / Open Fracture Both bone Rt Leg / Open Fx Lt Tibia
: ผู้ป่วยไม่สามารถนั่งได้
แน่นหน้าอก อาเจียน หน้าซีด เป็นลม
: ผลการดูแล
-วันที่ 2 ของการรักษาปรับการรักษาจากแผนกกายภาพบำบัดเป็นให้การรักษาที่หอผู้ป่วย
ผู้ป่วยสามารถนั่งเหยียดขาบนเตียงได้ มีอาการแน่นท้องเล็กน้อย
แต่ยังไม่สามารถนั่งห้อยขาข้างเตียงได้
-วันที่ 3
ของการรักษา ผู้ป่วยสามารถลุกนั่งได้เองและเปลี่ยนท่าจากนั่งเหยียดขาเป็นนั่งห้อยขาข้างเตียงได้
: ระดับความสามารถในการ
Ambulate
- ผู้ป่วยสามารถลุกนั่งได้ทำกิจวัตรประจำวันบนเตียงได้สามารถกลับบ้านได้ภายใน
14 วันหลังผ่าตัด
ผู้ป่วยกรณีศึกษารายที่
2
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 25 ปี
ได้รับการวินิจฉัยว่า
Fx.
Distal Femur /Fx Clavicle / Mild Head injury
: ผู้ป่วยมาด้วยภาวะหลับต้องกระตุ้นให้ตื่น
มีภาวะจำกัดการเคลื่อนไหวต้นขาและไหล่ข้างที่บาดเจ็บมาก
ไม่สามารถเปลี่ยนท่าทางและลุกนั่งได้
: ผลการดูแล
-วันที่ 2
ของการรักษาผู้ป่วยยังมีภาวะหลับมากอยู่สามารถไขเตียงปรับระดับได้ 75 องศา
ยังมีภาวะจำกัดการเคลื่อนไหวค่อนข้างมาก
-วันที่ 3
ของการรักษา ผู้ป่วยสามารถงอข้อเข่าได้ 75 องศา อาการมึนศีรษะลดลง
ตื่นมากขึ้นเป็นนั่งห้อยขาข้างเตียงได้
-
ผู้ป่วยสามารถนั่งในวันที่ 4 หลังส่งปรึกษาทางกายภาพบำบัด
และสามารถเริ่มยืนได้ในวันถัดไป
: ระดับความสามารถในการ
Ambulate
- ผู้ป่วยสามารถ
Ambulate ได้ภายใน 8 วันหลังผ่าตัด สามารถเดินด้วยเครื่องช่วยเดินชนิดสี่ขา ( Walker )
การนำไปใช้งานในปัจจุบัน
1.สามารถนำมาแนวทางการประเมินป้องกันภาวะแทรกซ้อนขณะฝึก
Ambulation
2. นำมากำหนดแนวทางการคัดกรองปัญหาเพื่อส่งปรึกษาแพทย์เจ้าของไข้ถ้าอาการผู้ป่วยไม่ดีขึ้น
3. มีแนวทางดูแลผู้ป่วยที่ต้องได้รับการฝึกยืน
เดิน ที่เป็นแนวทางเดียวกัน
บทเรียนที่ได้รับ/ปัจจัยแห่งความสำเร็จ
จากปัญหาภาวะแทรกซ้อนหลังจากส่งฟื้นฟูด้านการ
Ambulate ที่เกิดจากพยาธิสภาพและการบาดเจ็บของตัวโรค
ทำให้เกิดปัญหาจำกัดด้านการฟื้นฟูสภาพเพื่อเตรียมผู้ป่วยยืน เดิน และ D/C ออกจากโรงพยาบาล
ทำให้ทีมกายภาพบำบัดทบทวนสาเหตุและปัจจัยที่เป็นกลไกทำให้เกิดขึ้น
ทำให้สามารถกำหนดแนวทางการดูแลฟื้นฟูสภาพและแนวทางที่จะต้องส่งปรึกษาแพทย์เจ้าของไข้ถ้าอาการผู้ป่วยไม่ดีขึ้นให้เป็นไปในแนวทางเดียวกัน
เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาและการฟื้นฟูเพื่อให้ผู้ป่วยกลับมาเดินอีกครั้งในภาวะจำกัดการเคลื่อนไหว
รบกวนขอชื่อผู้ทำวิจัยค่ะ
ตอบลบ