การดำเนินงานคลินิกโรคเรื้อรังในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล เครือข่ายโรงพยาบาลพระพุทธบาท

การดำเนินงานคลินิกโรคเรื้อรังในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล เครือข่ายโรงพยาบาลพระพุทธบาท

ชื่อหน่วยงาน กลุ่มงานเวชกรรมสังคม  

ผู้รับผิดชอบ  นางวรรณพร  สุขสุวรรณ์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

1.ที่มา หลักการและเหตุผล

 เครือข่ายโรงพยาบาลพระพุทธบาท   ประกอบด้วย 12 รพสต. 1 ศูนย์สุขภาพชุมชน  และเทศบาลเมืองพระพุทธบาท  ในอดีตการรักษาโรคความดันโลหิตสูงใน รพ.สต.กระทำโดยเจ้าพนักงานสาธารณสุขหรือ พยาบาลวิชาชีพใน รพ.สต.เท่านั้นยาที่ใช้คือ HcTz เพียงอย่างเดียว ทำให้การเข้าถึงยาและการรักษาไม่ดีพอ จากสถิติการให้บริการผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงในปี2552-2554มีผู้ป่วยเบาหวาน จำนวน 5025,5512,9547 คน ตามลำดับมีผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจำนวน8753,8952,15762ตามลำดับ(ข้อมูลจาก อินทราเนต รพ.พระพุทธบาท)และมีแนวโน้มจะเพิ่มมากขึ้น ดังนั้นทางโรงพยาบาลและเครือข่ายจึงร่วมกันจัดบริการคลินิกโรคเรื้อรังในรพ.สต.เครือข่ายขึ้น  โดยมีวัตถุประสงค์ดังนี้

2.วัตถุประสงค์

          1.เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการดูแลรักษาตามเกณฑ์คุณภาพ

          2.เพื่อเพิ่มศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในรพ.สต.เครือข่ายและลดความแออัดในแผนกผู้ป่วยนอก

          3.เพื่อการมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยของภาคีเครือข่าย

3.ขั้นตอนการดำเนินงาน

          1.กำหนดผู้รับผิดชอบคลินิกโรคเรื้อรังแต่ละ รพ.สต.เช่น แพทย์ เภสัชกร พยาบาล

          2.สำรวจจำนวนผู้ป่วย เบาหวาน ความดันโลหิตสูงแต่ละ รพ.สต.เพื่อวางแผนการจัดระบบบริการ

          3.กำหนดข้อตกลงเบื้องต้นในการส่งต่อ ผู้ป่วยHT ,DM ไปรักษาต่อที่รพ.สต.

          4.จัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรค ร่วมกับทีมนำทางคลินิกอายุรกรรม

          5.พัฒนาศักยภาพ บุคลากร รพ.สต. อสม.เกี่ยวกับการดูแล รักษาโรค เบาหวานความดันโลหิตสูง

          6.จัดกิจกรรมบริการในคลินิกโรคเรื้อรังครอบคลุมทุก รพ.สต.1-4ครั้งต่อเดือน ตามปริมาณผู้รับบริการโดย บูรณาการ งานส่งเสริมุขภาพ งานให้คำปรึกษา งานรักษา และฟื้นฟูสภาพ

          7.ตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนตามเกณฑ์คุณภาพการรักษาปีละ 1 ครั้ง โดยทีมสหสาขา

          8.ติดตามเยี่ยมบ้าน ในรายที่มีปัญหาเช่น มีภาวะแทรกซ้อน  ขาดนัด ผู้ควบคุมระดับ น้ำตาล ระดับความดันไม่ได้ โดยทีมสหวิชาชีพ และภาคีเครือข่าย

9.จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง

4.ผลลัพธ์การดำเนินงาน

ปี 2552-2553 ให้บริการในพื้นที่ รพ.สต.หน้าพระลาน และหนองคณฑี
ปี 2554 ให้บริการครอบคลุม รพ.สต.เครือข่ายทั้งหมด 100 %ของพื้นที่ (12แห่ง)
ปี 2555 –ปัจจุบัน ให้บริการครอบคลุมศูนย์สุขภาพชุมชน

4.1  ผลลัพธ์ตามเกณฑ์คุณภาพการรักษา

ผลการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนตามเกณฑ์คุณภาพการรักษา

เปรียบเทียบผลงาน  3 ปี

รายการ คัดกรอง	ปี2555			ปี2556			ปี2557
	จำนวน ผู้ป่วย	จำนวน คัดกรอง	ร้อยละ	จำนวนผู้ป่วย	จำนวน คัดกรอง	ร้อยละ	จำนวน ผู้ป่วย	จำนวน คัดกรอง	ร้อยละ
Cr	NA	103	NA	NA	289	NA	1906	1581	82.94
Lipidprofile	NA	88	NA	NA	399	NA	1906	1509	79.17
HbA1c ในผป.เบาหวาน	NA	NA	NA	NA	NA	NA	482	266	55.2

หมายเหตุ การเจาะHbA1c  ตามเกณฑ์ของแพทย์  นั้นจะเจาะรายที่มี ระดับน้ำตาล (DTX)ก่อนอาหารเช้า < 150mm/dl แต่มีรพ.สต.บางแห่ง ยึดเกณฑ์ สปสช.คือควรเจาะทุกราย ปีละครั้ง  จึงทำให้ร้อยละของ ค่าที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 7 มีจำนวน น้อย

การตรวจเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ตรวจได้จำนวน 314 คนร้อยละ 65.14

การตรวจคัดกรองเบาหวานขึ้นตา ยังอยู่ระหว่างดำเนินการ

ผลการคัดกรองเบาหวานในกลุ่มผู้ป่วยความดันโลหิตสูง จำนวนคัดกรอง  1183  คน

พบกลุ่มปกติ(ระดับน้ำตาล≤100mg/dl)  จำนวน   762  คน ร้อยละ64.4

พบกลุ่มเสี่ยง(ระดับน้ำตาล 101-125mg/dl) จำนวน 324 คน ร้อยละ27.4

พบสงสัยผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่(ระดับน้ำตาล≥126mg/dl) จำนวน 97 คน ร้อยละ  8.2

4.2 ปัจจุบันสามรถวินิจฉัยให้การรักษารักษา และคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้ที่ รพ.สต. โดยมีทีมสหสาขาร่วมให้บริการที่คลินิกโรคเรื้อรัง รพ.สต.

4.3 ผลลัพธ์ด้านเครือข่าย เกิดภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วมในการดูแล เช่น อปท.จัดรถบริการผู้ที่ไม่มีรถมา อปท.จัดงบประมาณในการจัดหาอาหารแก่ผู้ป่วย   อสม.มีส่วนร่วมในการแจ้งเตือนเมื่อถึงวันนัด อสม.มีส่วนร่วมให้บริการในคลินิก และติดตามเยี่ยมที่บ้าน ชุมชนพบปัญหาในชุมชนและแจ้งให้เจ้าหน้าที่ทราบ

5.การนำไปใช้

          5.1นำผลที่ได้ไปพัฒนาติดตาม การเฝ้าระวัง ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในดูแลรักษา ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ใน รพ.สต.เครือข่ายในรายที่ผิดปกติ

          5.2 ติดตามผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่เป็นกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน

          5.3 พัฒนา ให้ผ่านเกณฑ์ NCD คลินิกคุณภาพ

6.ปัจจัยแห่งความสำเร็จ

1.ได้รับการสนับสนุน จากทีม สหสาขาวิชาชีพ

          2.การมีส่วนร่วม ของ ภาคีเครือข่าย