การหายของแผลกดทับ (Push toll)

การหายของแผลกดทับ (Push toll)

                                                                  ผู้รับผิดชอบ :   1. คุณสำราญ    จันทร์พงษ์

                                                                                    2. คุณมัณฑกา     โสภณ
                                                                                    3. คุณอัจฉราวรรณ  รอดหงษ์ทอง

                                                                    ที่ปรึกษา      1. คุณเพ็ญศรี  จาบประไพ  

                                                                                    2. คุณวันทนา  สาลี 

                                                                                    3. คุณวนิดา  ชูรักษา

                 โรงพยาบาลพระพุทธบาท สระบุรี ได้พัฒนาแนวทางปฏิบัติเรื่องการป้องกันและดูแลการเกิดแผลกดทับอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ พ.ศ. 2549 โดยสถิติการเกิดแผลกดทับระดับ 2-4 ในหอผู้ป่วยหนัก ตั้งแต่ปี 2554-2556 มีอัตราการเกิดแผลกดทับต่อ 1000 วันนอนโดยรวมของหอผู้ป่วยหนัก 1 ได้แก่  6.62, 4.35 และ 3.26 ตามลำดับ และหอผู้ป่วยหนัก 2 มีอัตราการเกิด 3.64, 9.60 และ 7.70  ตามลำดับสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงของหอผู้ป่วยหนัก 1  (คะแนนความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับหรือ Braden score น้อยกว่าหรือเท่ากับ 16 คะแนน) พบว่ามีอัตราการเกิด 7.28, 4.63 และ 3.41 ตามลำดับ หอผู้ป่วยหนัก 2 มีอัตราการเกิด  3.87,10.39 และ 8.31 ตามลำดับ 

วัตถุประสงค์

1.        เพื่อให้ผู้ป่วยที่มีแผลกดทับได้รับการประเมินการหายของแผลกดทับ

2.        เพื่อให้พยาบาลสามารถปฏิบัติการประเมินการหายของแผลกดทับได้โดยมีแนวทางเดียวกัน

เป้าหมาย

1.    ผู้ป่วยทุกราย ที่มีแผลกดทับตั้งแต่ระดับ 2 ในหอผู้ป่วยหนักได้รับการประเมินด้วยเครื่องมือประเมินการหายของแผลกดทับ

2.    พยาบาลวิชาชีพหอผู้ป่วยหนัก สามารถใช้เครื่องมือประเมินการหายของแผลกดทับได้

วิธีดำเนินการ

 นำเครื่องมือ ประเมินการหายของแผลกดทับของ National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) ชื่อ Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH Tool Version 3.0) ซึ่งในการศึกษาของจิณพิชญ์ มะมม (2556) นำมาใช้ในการวิจัยกลุ่มผู้ป่วยศัลยกรรม หาค่าความเชื่อมั่นของเครื่องมือได้ 0.92 ทีมงานจึงนำมาประยุกต์ใช้สร้างแบบประเมินในการหายของแผลกดทับในหอผู้ป่วยหนัก ได้มีการตรวจสอบจากผู้ทรงคุณวุฒิ และปรับแก้เนื้อหานำมาใช้ในหอผู้ป่วยหนัก 1 โดยเมื่อผู้ป่วยมีแผลกดทับตั้งแต่ระดับ 2 ให้ใส่แบบประเมินไว้ในแฟ้มข้อมูลผู้ป่วย (chart) และลงบันทึกทุกวันเวรเช้า

 

พัฒนาแบบประเมินโดยมีที่ติดสติ๊กเกอร์ มีการลงตำแหน่งแผล การปรับแบบประเมินให้ 1 ใบ สามารถลงได้ 2 แผล ด้านหลังแบบประเมินเพิ่มคำชี้แจงรายละเอียด ได้มีการทบทวนและนิเทศเป็นรายบุคคล และจัดหาไม้บรรทัดประจำทุกเตียงเนื่องจากเครื่องมือที่มีอยู่ไม่เพียงพอและปรับการลงบันทึกจากทุกวันเป็นทุกสัปดาห์วันจันทร์เช้าหรือเมื่อแผลเปลี่ยนแปลง เนื่องจาก การบันทึกไม่ต่อเนื่องทุกวันเนื่องจากผู้ปฏิบัติเห็นว่าขนาดแผลไม่เปลี่ยนแปลง จึงไม่ได้ลงบันทึกทุกวัน

การประเมินผล พบว่า มีการส่งเวรแผลเป็นรูปธรรมมากขึ้น ทำให้สื่อสารกันเข้าใจมากขึ้น บอกปัญหาของการใช้ เช่นการลืมติดสติกเกอร์ชื่อผู้ป่วย การลงตำแหน่งแผล วิธีการดูแลแผลในผู้ป่วยแต่ละราย ความก้าวหน้าของการหายของแผล เช่น ลักษณะของขอบแผลที่มีสะเก็ดเริ่มแข็งให้ขูดให้ขอบแผลเรียบเพื่อให้เกิด granulation ขอบแผลจะได้แคบลง สำหรับแผลที่มีเนื้อตายต้องกำจัดเนื้อตายออก เป็นต้น

 

ด้านผู้ป่วย

ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินด้วย push tool มีแผลกดทับทั้งหมด 10 ราย หอผู้ป่วยไอซียู 1  จำนวน  4 ราย หอผู้ป่วยไอซียู 2 จำนวน 6  ราย เป็นเพศ ชาย 7 ราย หญิง 3 ราย อายุ 28-85 ปี  (เฉลี่ย 66.1 ปี) แผนก อายุรกรรม 6 ราย แผนก ศัลยกรรม  4 ราย แผลที่ศึกษาเป็นแผลกดทับที่กระจายตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกายผู้ป่วย รวม 17 แผล ได้แก่ ก้น 11 แผล ศีรษะ 2 แผล สะโพก 2 แผล หู 1 แผล ส้นเท้า  1 แผล  อัตราการหายของแผลกดทับ แผลหาย 2 แผล คิดเป็นร้อยละ 11.8 ระดับคะแนนของแผลครั้งแรก 4-16 คะแนน ระดับคะแนนครั้งหลัง 0-17 คะแนน ระยะเวลาของแผล  พิสัยจำนวนวัน 1-28 วัน จำนวนวันที่แผลหาย  22 วัน ผลลัพธ์ผู้ป่วย แผลดีขึ้น บางแผลหาย ย้ายออก 4 ราย เสียชีวิตในหอผู้ป่วยหนัก 6 รายจากพยาธิสภาพของโรค (ตารางที่ 4)

ตารางที่ 4 จำนวนและร้อยละผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินด้วย PUSH TOOL

หัวข้อ	จำนวน (ราย)	ร้อยละ
หอผู้ป่วย     ไอซียู 1     ไอซียู 2	4 6	40 60
เพศ     ชาย     หญิง	7 3	70 30
อายุ 28-85 ปี  (เฉลี่ย 66.1 ปี)
แผนก     อายุรกรรม     ศัลยกรรม	6 4	60 40
ตำแหน่งที่เกิดแผล     ก้น     ศีรษะ     สะโพก     หู     ส้นเท้า	11 2 2 1 1	64.72 11.76 11.76 5.88 5.88
อัตราการหายของแผล     แผลหาย     แผลคะแนนลดลง (ดีขึ้น)     แผลคะแนนมากขึ้น(แย่ลง)     แผลคะแนนเท่าเดิม     ระดับคะแนนครั้งแรก 4-16     ระดับคะแนนครั้งหลัง 0-17	2 5 5 5	11.8 29.4 29.4 29.4
ระยะเวลาของแผล     พิสัยจำนวนวัน 1-28 วัน     วันที่แผลหาย   22 วัน
ผลลัพธ์ผู้ป่วย     ดีขึ้น     เสียชีวิต	4 6	40 60

ความพึงพอใจของญาติ

ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องการสื่อสารไม่สามารถสอบถามได้ จากผลการประเมินแบบสอบถามความพึงพอใจในการให้บริการจากญาติผู้ป่วย มีคะแนนความพึงพอใจ ในช่วงเดือน มิถุนายน ถึง กันยายน พ.ศ. 2557 พบว่า หอผู้ป่วยหนัก 1 คะแนนความพึงพอใจในการให้บริการ ร้อยละ 87. 85 หอผู้ป่วยหนัก 2 ได้ร้อยละ 88.54

ความพึงพอใจของพยาบาล

จากการสอบถามความคิดเห็นของพยาบาล 20 คน โดยใช้แบบประเมินความพึงพอใจการใช้เครื่องมือการดูแลแผลกดทับ ที่ได้สร้างขึ้น และตรวจสอบเนื้อหาโดยผู้ทรงคุณวุฒิ 3 ท่าน นำมาปรับใช้ แบบสอบถามมี 6 ข้อ ให้คะแนนระดับความคิดเห็น พบว่าภาพรวมส่วนใหญ่เห็นด้วยมากร้อยละ 45.83 รองลงมาเห็นด้วยมากที่สุดร้อยละ 31.67 สำหรับคะแนนรวมรายข้อ ภาพรวมได้ร้อยละ 77.28 (ตารางที่ 6) 

ตารางที่ 6 ความพึงพอใจของพยาบาลในการใช้เครื่องมือแผลกดทับ

รายการ	เห็นด้วยมากที่สุด(4) n(%)	เห็นด้วยมาก (3) n(%)	เห็นด้วย ปานกลาง (2) n(%)	คะแนนรวม รายข้อ(%)
1.ท่านคิดว่าเครื่องมือ PUSH TOOL สามารถใช้ประเมินความก้าวหน้าของแผลได้	7(35)	10(50)	3(15)	80.00
2.ท่านคิดว่าเครื่องมือนี้ ลงบันทึกได้ง่าย สะดวกต่อการใช้งาน	5(25)	5(25)	10(50)	68.75
3.ม่านคิดว่าเครื่องมือนี้มีประโยชน์ ทำให้การดูแลมีประสิทธิภาพ	7(35)	11(55)	2(10)	81.25
4.ท่านคิดว่าเครื่องมือนี้ทำให้ท่านส่งเวรได้ง่ายขึ้น	6(30)	10(50)	4(20)	77.5
5.ท่านคิดว่าควรใช้เครื่องมือนี้ประเมินแผลทุกสัปดาห์หรือเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง	6(30)	11(55)	3(15)	78.75
6.ท่านคิดว่าควรใช้เครื่องมือนี้ประเมินแผลกดทับต่อไป	7(35)	8(40)	5(25)	77.5
ภาพรวม	38(31.67)	55(45.83)	27(22.50)	77.28

วิจารณ์

          การหายของแผลกดทับขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง การใช้เครื่องมือแบบประเมินการหายของแผลกดทับนี้เป็นเพียงส่วนหนึ่งในการดูแลผู้ป่วย เครื่องมือที่นำมาใช้ มีวิธีการวัดขนาดโดยใช้ผลคูณของความกว้างและความยาว เพราสะดวกและรวดเร็ว แต่วิธีนี้จะได้ขนาดของพื้นที่แผลใหญ่เกินจริงเสมอ และมีค่าความคลาดเคลื่อนมากในแผลขนาดใหญ่ (McCwxonnel, 2000 อ้างในนิโรบล  กนกสุนทรรัตน์, 2553) สำหรับในการศึกษานี้ใช้เกณฑ์เดียวกันประเมิน ผู้ศึกษาเห็นว่าถึงแม้ตัวเลขของพื้นที่แผลเกินจริง ทำให้คะแนนมากขึ้น แต่การใช้เกณฑ์ในการประเมินเดียวกัน ถ้าแผลดีขึ้นหรือแย่ลงก็จะมีการเปลี่ยนแปลงของคะแนน สำหรับความพึงพอใจของพยาบาลในการใช้เครื่องมือประเมินแผลกดทับ ซึ่งได้ปฎิบัติกับผู้ป่วย 10 ราย พยาบาลอาจยังไม่คุ้นเคยในการให้คะแนนและลงบันทึก เพื่อช่วยให้การประเมินการหายของแผลมีความชัดเจน ครบถ้วนและต่อเนื่อง จึงควรได้นำมาใช้ประเมินผู้ป่วยที่มีแผลกดทับ ร่วมกับแผนการรักษาพยาบาล

 

สรุป

การดูแลแผลกดทับโดยใช้เครื่องมือประเมินการหายของแผลกดทับ ช่วยให้ทีมผู้ดูแลสามารถทราบถึงความก้าวหน้าหรือการแย่ลงของแผลได้ชัดเจนมากขึ้น การส่งเวรมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยทำให้ทราบว่าแผลมีลักษณะอย่างไร ต้องได้รับการดูแลอย่างไรจึงจะเหมาะสม

 โอกาสพัฒนา

-             การนำเครื่องมือประเมินการหายของแผลกดทับมาใช้ให้เกิดประโยชน์ โดยร่วมกับระบบการพยาบาล ในการประชุมปรึกษาทางการพยาบาล เพื่อให้เกิดรูปธรรมในแต่ละเวรว่าในการประเมิน แผลที่แย่ลงจะมีวิธีการดูแลอย่างไรต่อ หรือแผลที่ดีขึ้น จะวางแผนต่ออย่างไร ควรนำมาประยุกต์ใช้ร่วมกับแบบบันทึกการเฝ้าระวังการเกิดแผลกดทับ เมื่อเกิดแผลในระดับต่าง ๆ

-             ควรศึกษาในผู้ป่วยกลุ่มอื่นที่ไม่มีปัญหาภาวะวิกฤติ ระบบไหลเวียนคงที่ เนื่องจากในผู้ป่วยวิกฤตมีปัจจัยอื่น ๆ เข้ามาเกี่ยวข้อง เช่น ระบบการหายใจล้มเหลว ภาวะทุพโภชนาการ การติดเชื้อในระบบต่าง ๆ เป็นต้น ซึ่งล้วนส่งผลกระทบต่อการหายของแผลทั้งสิ้น และควรได้ เปรียบเทียบอัตราการหายของแผลกดทับก่อนพัฒนา และหลังพัฒนาในการใช้เครื่องมือประเมินการหายของแผลกดทับ

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บรรณานุกรม

จิณพิชญ์ชา  มะมม. (2555). บทบาทพยาบาลกับแผลกดทับ: ความท้าทายในการป้องกันและการดูแล. วารสารวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี,  20(5) (ฉบับพิเศษ). 478-490.

จิณพิชญ์ชา  มะมม. (2556). ผลของรูปแบบการพัฒนาทักษะการดูแลต่อการหายของแผลในผู้ป่วยที่มีแผลกดทับ. วารสารวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี,  21(7) (ฉบับพิเศษ). 609-619.

จุฬาพร  ประสังสิต. เครื่องมือการประเมินการหายของแผล. www.si.mahidol.ac.th/Th/division/nursing/...N.../8_100_1.pdf เข้าถึงเมื่อ 19 มิถุนายน 2557.

จุฬาพร  ประสังสิต. ตัวชี้วัดคุณภาพการป้องกันและการดูแลแผลกดทับ. www.si.mahidol.ac.th เข้าถึงเมื่อ 19 มิถุนายน 2557.

นลินทร์ทิพย์  ตำนานทองและ วีระชัย โควสุวรรณ. (2540). การศึกษาค่าใช้จ่ายในการรักษาแผลกดทับ. ศรีนครินทร์เวชสาร, 12(2). 74-82.

นิโรบล  กนกสุนทรรัตน์, ประไพ  อริยประยูร, ปนัดดา  สุวรรณภราดร และกมลวรรณ  จลาพงษ์. (2553). ความเที่ยงของแบบประเมินแผลเปิดและความสอดคล้องของการประเมินแผลโดยพยาบาล. Rama Nursing Journal, 16(3). 421-431.