การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยเบาหวานอย่างครบวงจร

1. ชื่อผลงาน :  การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยเบาหวานอย่างครบวงจร

2. คำสำคัญ :   ผู้ป่วยเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อน การดูแลอย่างครบวงจร

3. สรุปผลงานโดยย่อ: พัฒนาประสิทธิภาพการจัดเก็บฐานข้อมูล การส่งเสริมการดูแลตนเอง

การคัดกรองประเมินภาวะแทรกซ้อน การให้การดูแลรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน

4. ชื่อและที่อยู่ขององค์กร : PCT อายุรกรรม โรงพยาบาลพระพุทธบาท จ.สระบุรี

5.สมาชิกทีม  :  

  1. น.พ.ดนัย            ทุริยานนท์              ที่ปรึกษา  
  2. พ.ญ.มัทรี            นครน้อย               ที่ปรึกษา

  3. นางรัตนาภรณ์     พงษ์ประจักษ์    ที่ปรึกษา

  4. น.พ.ชาญณรงค์   รุจิระชาติกุล      ประธานคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ   
                                             การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน

  5. น.ส.มาลียา       สีเหนี่ยง           พยาบาลวิชาชีพ              เลขาคณะกรรมการ        

  6. นางขนิษฐา       อ่างแก้ว           พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

  7. น.ส.ยุพิน         พัชรภิญโญพงศ์   พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

  8. นางนงลักษณ์     กระต่ายทอง      พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

  9. นางสุวารี          หงส์ทอง          พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

 10. นางศิริพร         กานยะคามิน      พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

 11. น.ส.จีรวรรณ     ล่าชิต             พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

 12. นางศรีธนา       รุจิณรงค์           พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

 13. นางสมศรี        อ่อนศรี             พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

 14. นางจันทิมา      สุขพรหม           พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

 15. น.ส.ฉันทนา     เทพสิทาวิวัฒน์    พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

 16. นางชญานิศ      ชอบอรุณสิทธิ์     พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

 17. น.ส.วิรัณยุพา    เขาทอง           พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

 18. นางรุ่งฤดี         พันธ์ประเสริฐ     พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

 19. นางพัชรินทร์     ศิริเศรษฐ          พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

 20. น.ส.อังคณา     ตัณฑ์เอกกุล       พยาบาลวิชาชีพ              คณะกรรมการ

 21. ภญ.มยุรี          สร้อยศรีสวัสดิ์    เภสัชกร                       คณะกรรมการ
 22. นางพวงผกา     คลายนาทร        นักสุขศึกษา                   คณะกรรมการ

 23.  น.ส.กัลยา      วรรณกุล           นักกายภาพบำบัด             คณะกรรมการ

 24.  นางภาวนา      มาลา              นักโภชนากร                  คณะกรรมการ

 25.  น.ส.ดวงกมล   จิระตราชู          นักสถิติ                        คณะกรรมการ

 26.  นายประมุข      สุหิรัญ             นายช่างศิลป์                  คณะกรรมการ

6. เป้าหมาย : มีการจัดเก็บฐานข้อมูลผู้ป่วยเบาหวานอย่างเป็นระบบ  ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน

ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องและครบวงจร

7. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ :  

จากการให้บริการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานของโรงพยาบาลพระพุทธบาท ที่ผ่านมา ประสบปัญหา เกี่ยวกับการรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยเบาหวานเป็นอย่างมาก เนื่องจากยังไม่มีรูปแบบการจัดเก็บที่เป็นรูปธรรม และเป็นไปในแนวทางเดียวกัน   ข้อมูลที่มีอยู่   ไม่สามารถ   นำมาวิเคราะห์   เพื่อประเมินผลลัพธ์คุณภาพ การดูแลรักษาได้ การกำหนดตัวชี้วัดเพื่อใช้ในการพัฒนาคุณภาพไม่ชัดเจน  ไม่ทราบสภาพที่แท้จริงของ ประชากรผู้ป่วยเบาหวาน  ในเขตพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลพระพุทธบาท     เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการจัดเก็บฐานข้อมูล ดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานของโรง  พยาบาลพระพุทธบาทให้ครอบคลุมครบวงจร ผู้ป่วย/ผู้ดูแล มีการดูแลตนเองที่ถูกต้องมีคุณภาพชีวิตที่ดี ประชากร ในกลุ่มเสี่ยงได้รับการเฝ้าระวังและตรวจรักษาที่ทันท่วงที  ถูกต้อง  เหมาะสม  ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการคัดกรอง ประเมินภาวะแทรกซ้อน มีการป้องกัน ได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง

8. การเปลี่ยนแปลง :

      -  มีการจัดเก็บฐานข้อมูลผู้ป่วยเบาหวานอย่างเป็นระบบ 

      -  มีการกำหนดตัวชี้วัดเพื่อประเมินผลคุณภาพการดูแลรักษาที่เป็นรูปธรรม

      -  การตรวจและคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง    

      - กำหนดแนวทางการส่งต่อเพื่อตรวจรักษาในโรงพยาบาล สำหรับสถานีอนามัย และ PCU

     -  มีการพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ในการดูแลทั้งภายในโรงพยาบาล และเครือข่ายซึ่งอยู่ในความรับผิดชอบของโรงพยาบาล เพื่อฟื้นฟูความรู้และมีความเข้าใจ ในการดูแลผู้ป่วยที่เป็นไปในแนวทางเดียวกันดังต่อไปนี้

           1.   จัดประชุมวิชาการการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน สำหรับเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลพระพุทธบาท    

                โรงพยาบาลเครือข่าย และสถานีอนามัยในเขต อ.พระพุทธบาท   

          2.  จัดประชุมเชิงปฏิบัติการ การตรวจประเมิน ดูแล และป้องกันการเกิดบาดแผลที่เท้า

               ในผู้ป่วยเบาหวาน สำหรับเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลพระพุทธบาท โรงพยาบาลเครือข่าย   

               และสถานีอนามัยในเขต อ.พระพุทธบาท 

        -  ส่งเสริมการดูแลตนเองสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน/ผู้ดูแล ดังนี้ 

          1.  จัดประชุมเชิงปฏิบัติการ วันเบาหวานโลก ทุกวันที่ 14 พฤศจิกายน ของทุกปี   

               เริ่มตั้งแต่ปี พ.ศ. 2549 จนถึงปัจจุบัน 

          2.   จัด walk rally ผู้ป่วยเบาหวาน สำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่อยู่ในความรับผิดชอบ

               ของสถานีอนามัย ในเขต อ.พระพุทธบาท ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้

       -  ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนและดูแลรักษาที่ทันท่วงที โดยมีแนวทางดังนี้

           1.   ตรวจคัดกรองการเกิดแผลที่เท้า  ให้ความรู้ ในการป้องกันการเกิดแผล 

                จัดหารองเท้า และอุปกรณ์เพื่อป้องกันการเกิดแผลที่เท้า ทุก 3 เดือน

           2.   ตรวจ / ประเมิน การเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตา ไต  หลอดเลือดและหัวใจ 

               จัดกลุ่มให้คำแนะนำ ที่หน่วยงานผู้ป่วยนอก

       -  การดูแลที่ต่อเนื่อง จัดทแนวทางดังนี้

           1.   กำหนดแนวทางเพื่อการส่งต่อแลดูแลต่อเนื่องที่บ้าน

           2.   มีการเยี่ยมบ้านโดยทีมสหสาขาวิชาชีพในผู้ป่วยเขต  อ.พระพุทธบาท    

                ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้

9. การวัดผลและผลการเปลี่ยนแปลง :

          ผลการดำเนินงานการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยเบาหวานอย่างครบวงจร ประเมินผลลัพธ์คุณภาพการดูแลผู้ป่วยเบาหวานตามตัวชี้วัด ดังนี้

       -  อัตราการคัดกรองของศูนย์สุขภาพชุมชน 

          ปี 2550 มีการคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง=61.13%        

        ปี 2551มีการคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เพิ่มขึ้น = 86.18% พบผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีภาวะเบาหวานของ ปี 2550   และส่งเจาะเลือด เป็นผู้ที่อยู่ในข่ายสงสัยว่าจะเป็นเบาหวาน 8.74%   ส่งพบแพทย์และวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน 20% ปี 2551 พบผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีภาวะเบาหวานและส่งเจาะเลือด เป็นผู้ที่อยู่ในข่ายสงสัยว่าจะเป็นเบาหวาน ลดลงเหลือ   4.66%   ส่งพบแพทย์และวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน  3.03%

-  เบาหวานรายใหม่ ปี พ.ศ. 2550 = 619  ราย ปี 2551 =  685 ราย

-  เบาหวานที่ได้รับการส่งต่อจากสถานีอนามัย (ม.ค. – ก.ย.2551) = 26 ราย

- ปี 2549 เฝ้าระวังและติดตามผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด diabetic retinopathy    จำนวน 265ราย พบ diabetic retinopathy และส่งต่อเพื่อการรักษาแก้ไข จำนวน 12 ราย       คิดเป็น 4.52 %

-  ปี 2550 เฝ้าระวังและติดตามผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดdiabetic retinopathy    จำนวน 204 ราย พบ diabetic retinopathy และส่งต่อเพื่อการรักษาแก้ไข จำนวน 20 ราย     คิดเป็น 09.80 %

-   ปี 2551 ระดับน้ำตาลเฉลี่ยช่วงเดือน กรกฎาคม 2551 = 155.66 mg%

-  อัตรา ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจ HbA1C ช่วงเดือน กรกฎาคม ปี พ.ศ. 2551=3.21%

-   ค่า HbA1C เฉลี่ย 7.13

-  ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนการเกิดแผลที่เท้า ปี 2551   จำนวน 60 คน ความเสี่ยงของการเกิดแผลระดับ 1 จำนวน 7 คน ระดับ 2 จำนวน 11 คน     และระดับ 3 จำนวน 9 คน

-   ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตัดนิ้ว /เท้า ปี 2550 = 28 ราย ปี 2551 ลดลงเหลือ = 7 ราย

-   ตัดรองเท้าให้ผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีความเสี่ยงของการเกิดแผลระดับ 3 จำนวน 8 คน

-   การจัดทำฐานข้อมูลกำลังอยู่ในระยะดำเนินการยังไม่เสร็จสิ้นสมบูรณ์

-    ปี 2552 มีการเยี่ยมบ้าน โดยทีมสหสาขาวิชาชีพในเขตอ.พระพุทธบาท เป็นผู้ป่วย   ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ มีภาวะ Hyperglycemia บ่อยครั้ง จำนวน 3 ราย

10.บทเรียนที่ได้รับ :

-   การพัฒนาศักยภาพบุคลากรเครือข่าย ความรับผิดชอบการมีส่วนร่วมของเครือข่ายช่วยให้การดูแลผู้ป่วยมีความต่อเนื่อง และมีเป้าหมายของการดูแลที่เป็นไปในแนวทางเดียวกัน การประสานงานมีความสะดวกและราบรื่น

-  ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนการเป็นแผลที่เท้า ได้รับการดูแลที่ถูกต้องเหมาะสม มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

- การจัดเก็บฐานข้อมูลที่เป็นระบบ ช่วยให้ทีมการดูแลผู้ป่วยสามารถประเมินผลลัพธ์ของการดูแลได้ง่าย และสะดวก สามารถนำข้อมูลมาวิเคราะห์และหาโอกาสพัฒนาได้ทันต่อเหตุการณ์

11. การติดต่อทีมงาน :  PCT  อายุรกรรม น.พ.ชาญณรงค์ รุจิระชาติกุล โรงพยาบาลพระพุทธบาท อ.พระพุทธบาท จ.สระบุรี 18120 โทรฯ 036-266111 ต่อ 1513   e.mail CHARN_NEPHRO@hotmail.com