การมอบหมายงาน แบบCase modality

กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ(Process innovation)

หอผู้ป่วยอายุรกรรม 3 รพท.พระุพุทธบาท

เรื่อง การมอบหมายงาน แบบCase modality

หลักการและเหตุผล

          การมอบหมายงานเป็นกระบวนการหนึ่งของการจัดบริการพยาบาล ในการจัดการบริการพยาบาลสำหรับบริการนั้นเน้นการบูรณาการ 4มิติเข้าด้วยกัน คือ การรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันการเจ็บป่วย และการฟื้นฟูสภาพซึ่งจำเป็นต้องจัดขึ้นอย่างมีรูปแบบและมองเห็นผลผลิตของการบริการอย่างชัดเจน การจัดระบบบริการพิจารณาจากแนวคิด         การจัดการคุณภาพ(Quality management) และการจัดการความเสี่ยง(Risk management)(พวงรัตน์ บุญญานุรักษ์ 2545,หน้า 75 – 83)

          การมอบหมายงานเป็นทักษะสำคัญของผู้บริหาร เป็นตัวกระตุ้นให้การทำงานในองค์กรเกิดความคล่องตัวและรวดเร็ว  การมอบหมายงานเป็นเครื่องมือของหัวหน้าหอผู้ป่วยที่ช่วยในการจัดบริการที่ต้องคำนึงถึงสมรรถนะทั้งทางด้านความรู้และประสบการณ์ของผู้ปฏิบัติ(เสาวภา ไกรศรีวรรธนะและคณะ โครงการพัฒนารูปแบบการมอบหมายงานเพื่อพัฒนาคุณภาพการดูแลหอผู้ป่วยใน รพ.อดรธานี)

          การมอบหมายงาน มีความเกี่ยวข้องกับ การจัดแบ่งงาน(allocation) ต้องคำนึงถึงศักยภาพของผู้ปฏิบัติ อำนาจ ( Authority) ต้องกำหนดให้ชัดเจน ว่าทำอะไร อย่างไร และความรับผิดชอบเชิงวิชาชีพ(Accountability) ผู้ปฏิบัติต้องมีความตระหนักต่อผลการปฏิบัติที่จะเกิดขึ้น ทั้งนี้จะต้องมีการกำหนดหน้าที่ความรับผิดชอบให้แน่นอน ขอบเขตและอำนาจในการตัดสินใจ เพื่อให้เกิดความคล่องตัวในการปฏิบัติงานรวมถึงความรู้สึกรับผิดชอบในสิ่งที่ปฏิบัติ (จินตนา วัชรสินธุ์.คู่มือการนิเทศ ,2539)

การมอบหมายงานของหอผู้ป่วยอายุรกรรม 3 ที่ผ่านมา มีการมอบหมายงานทั้งลักษณะเป็นทีม เป็นหน้าที่ และแบบผสม พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นทั้งการรักษาพยาบาล การบริหารยา เวชระเบียน ข้อขัดแย้ง รวมถึงคุณภาพชีวิตของเจ้าหน้าที่ที่มีผลกับความพึงพอใจในงาน อย่างต่อเนื่อง หอผู้ป่วยอายุรกรรม 3 เห็นถึงปัญหานี้ จึงได้ดำเนินการปรับเปลี่ยนรูปแบบการมอบหมายงาน เพื่อลดและป้องกันเหตุการณ์ดังกล่าว

วัตถุประสงค์

-          เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

-          เพื่อเพิ่มความพึงพอใจในการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่

วิธีการดำเนินงาน

          1.วิเคราะห์ผลการดำเนินงานในรอบปี 2556ที่ผ่านมา (ความเสี่ยง บรรยากาศหน่วยงาน ตัวชี้วัด)

2.แลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องการปฏิบัติงาน แลกเปลี่ยนประสบการณ์จากการศึกษาดูงาน รพ.นครพิงค์ ตัวอย่างการปฏิบัติจาก รพ.สระบุรี หอผู้ป่วยไอซียู และหอผู้ป่วยกึ่งวิกฤติ รพ.พระพุทธบาท

3.รวบรวมเหตุการณ์/การปฏิบัติงานที่เป็นปัญหา/อุปสรรคจากการมอบหมายงานที่ผ่านมา

4.ประชุมปรึกษา กำหนดแนวทางการปฏิบัติร่วมกัน

5.ประชุมชี้แจงให้เจ้าหน้าที่ได้รับทราบโดยทั่วถึงกัน

6.ทดลองปฏิบัติในเวรเช้า วิเคราะห์และประเมินผลเป็นเวลา 2 สัปดาห์

7.ดำเนินการครอบคลุมเวรเช้า บ่าย ดึก

8.วิเคราะห์และประเมินผลการดำเนินการทุก สัปดาห์ 2สัปดาห์ และทุก 1 เดือน ตามลำดับ

9.ประเมินความพึงพอใจของเจ้าหน้าที่ก่อน - หลังการปฏิบัติ

10.รวบรวมแนวทางการปฏิบัติ

ผลการดำเนินงาน

จากการดำเนินงาน มอบหมายงานลักษณะ case modality ได้สรุปผลการดำเนินงาน ดังนี้

1.ประเมินจุดเด่น จุดด้อย รูปแบบการมอบหมายงานที่ผ่านมาและการมอบหมายงานที่ปรับใหม่

การมอบหมายงาน case modality	การมอบหมายงาน Multiple modality
1.พยาบาลเจ้าของไข้สามารถดูแลผู้ป่วยได้ทั่วถึงทราบข้อมูลของผู้ป่วย มีผู้ป่วยอยู่ในความรับผิดชอบเฉลี่ย 7 – 8 ราย/เวร	1.Incharge รับผิดชอบการดูแลผู้ป่วยทั้งหมด ทำให้ดูแลผู้ป่วยไม่ทั่วถึง รู้จักผู้ป่วยบางราย
2.มีการวางแผนงาน จัดลำดับงาน บริหารเวลา ลงเวรได้ตามเวลาเช่นเดียวกับหน่วยงานอื่น	2.ทำงานเสร็จไม่ทันตามเวลา ลงเวรล่าช้า
3.ทราบแผนการรักษาของผู้ป่วยทุกคนที่รับผิดชอบ	3.ปฏิบัติตามแผนการรักษาไม่ครบถ้วน ล่าช้า ไม่ทันเวลา
4.Complete chart ได้ครบถ้วน เขียนบันทึกการพยาบาลได้ครอบคลุม	4.เวชระเบียนไม่ครบถ้วน บันทึกการพยาบาลไม่ครอบคลุม ครบถ้วนตามแนวทางการบันทึก
5.ตรวจสอบการปฏิบัติงานง่าย และประเมินสมรรถนะของเจ้าหน้าที่สะดวก	5.มีอุบัติการณ์ ข้อขัดแย้งในการทำงาน ประเมินสมรรถนะยากบ่งชี้ได้ไม่ชัดเจน
6.กระจายความรับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วย เจ้าของไข้มีความตั้งใจในการรับ- ส่ง ข้อมูล กระตือรือร้นในการดูแลผู้ป่วย	6.Incharge รับผิดชอบมากกว่าสมาชิกทีม ในการรับ -ส่งข้อมูล เนื่องจากต้องใช้ข้อมูลในการประสานการดูแล และส่งข้อมูลอาการเปลี่ยนแปลงให้เวรถัดไปสมาชิกทีมทำงานตามหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย(routine)
7.ผู้ป่วยที่เป็นเตียงแทรกอยู่บริเวณระเบียงได้รับการดูแลที่ทั่วถึง มีคนรับผิดชอบเฉพาะเจาะจง	7.ได้รับมอบหมายแต่ชื่อแต่ไม่ได้รับการดูแลที่เฉพาะเจาะจง
8.ตรวจสอบ P4Pได้ง่ายและตรงความเป็นจริง	8.ตรวจสอบ P4P ยากเพราะเป็นการทำงานลักษณะช่วยกัน ไม่เฉพาะเจาะจงผู้ป่วยที่รับผิดชอบ

2.มีนวตกรรมเกิดขึ้นดังนี้

- คาร์เด็กที่ง่ายและสะดวกต่อการรับ ส่ง- เวร

- แฟ้มใบบันทึกยารับประทาน ยาฉีด (รวมอยู่กับ คาร์เด็ก) ง่ายต่อการรับ ส่งข้อมูลยา การให้ข้อมูลแพทย์ขณะเยี่ยมตรวจ

- แบบบันทึกการมอบหมายงานเพื่อความเหมาะสมกับการมอบหมาย case modality งานที่เป็นส่วนกลางมีผู้รับผิดชอบโดยตรง เช่น การส่งยอดประจำวัน การเบิกอาหาร การเตรียมรถตามroundกำหนดการจัดลำดับการรับผู้ป่วยใหม่ / รับย้าย เพื่อให้ทุกคนมีโอกาสในการรับผู้ป่วยใหม่โดยเท่าเทียมกัน

-รถใส่ chart เฉพาะบุคคล

-สมุด รับ ส่ง เวรเฉพาะบุคคลเพื่อความต่อเนื่องในการติดตามข้อมูล

3.มีแนวทางที่กำหนดขึ้นใหม่ ดังนี้

       1.การมอบหมายผู้ป่วยสำหรับพยาบาลใหม่ และพยาบาลที่มีประสบการทำงานมากกว่า 2 ปีขึ้นไป

       2.แนวทางการประชุมปรึกษาก่อน หลัง การพยาบาล

       3.แนวทางการมอบหมายประเภทผู้ป่วยตามสมรรถนะแต่ละบุคคล

       4.การทบทวนวิชาการในหอผู้ป่วย(Nursing conference)

       - นวตกรรมร่วมกับหน่วยงานเภสัชกรรม เรื่อง การลดข้อผิดพลาดในการบันทึกใบแจ้งการใช้ยา

4.ผลการประเมินความพึงพอใจการมอบหมายงานรูปแบบเดิม และรูปแบบใหม่

การมอบหมายรูปแบบเดิม มีค่า SD = 0.43 – 0.85 ซึ่งเป็นความพึงพอใจที่ไม่แตกต่างกันในจำนวนเจ้าหน้าที่ทั้งหมด 13 คน ค่าเฉลี่ย(x) 2.86 อยู่ในระดับความพึงพอใจปานกลาง

การมอบหมายงานแบบ case modality ค่า SD = 0.43 – 1.40 ซึ่งเป็นความพึงพอใจที่ไม่แตกต่างกันในจำนวนเจ้าหน้าที่ทั้งหมด 13 คน ค่าเฉลี่ย(x) 4.19 อยู่ในระดับความพึงพอใจ มากถึงมากที่สุด

5.อุบัติการณ์เรื่องการบริหารยา/การปฏิบัติตามแผนการรักษา

ความล่าช้าในการปฏิบัติตามแผนการรักษา ช่วงเดือน ต.ค.56-มี.ค.57 จะเป็นในผู้ป่วยรับใหม่ ซึ่งถึงระดับที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงต้องแก้ไข เมื่อมีการปรับรูปแบบการมอบหมายงาน พบว่า เป็นอุบัติการณ์เกี่ยวกับการติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ ซึ่งเป็นระบบที่ผู้มาใหม่ไม่คุ้นชิน

การนำไปใช้ในงานประจำ

          ในหน่วยงานที่มีผู้ป่วยยอดคงที่ เช่น หอผู้ป่วยพิเศษ หรือ หอผู้ป่วยที่ผู้ป่วยไม่ยุ่งยากซับซ้อนสามารถนำการมอบหมายงาน case modality ไปใช้ได้ง่ายกว่า หอผู้ป่วยที่มีผู้ป่วยไม่คงที่ มีการเปลี่ยนแปลงยอดผู้ป่วยในแต่ละเวร จะมีความยุ่งยากมากกว่า เนื่องด้วยมีตัวแปรมาก แต่ไม่เป็นอุปสรรค ถ้าเรามีระบบการบริหารจัดการที่ดี

บทเรียนที่ได้รับ/ปัจจัยแห่งความสำเร็จ

1.เกิดจากความร่วมมือของเจ้าหน้าที่ทุกท่านที่ต้องการลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ข้อขัดแย้ง ปรับปรุงบรรยากาศในการทำงาน เพิ่มคุณภาพชีวิต แม้ว่าปริมาณผู้ป่วย และความรุนแรงของโรคจะเพิ่มมากขึ้นก็ตาม

2.เจ้าหน้าที่มีความพร้อมที่จะช่วยกันปรับปรุง และแก้ไขเมื่อมีปัญหา อุปสรรคเกิดขึ้น

3.ทีมงานมีความสำคัญในการที่จะพัฒนางานใหม่ให้ประสบความสำเร็จ ไม่มองปัญหาเป็นอุปสรรค มีการให้กำลังใจ และพูดว่า ลองทำดูก่อน

การบำรุงรักษาที่นอนลมอย่างมีประสิทธิภาพ

เรื่อง  การบำรุงรักษาที่นอนลมอย่างมีประสิทธิภาพ

หน่วยงาน  หอผู้ป่วยหนัก 

สภาพปัจจุบัน

          ผู้ป่วยหนักเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดแผลกดทับ  เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ  มีไข้สูง  ผิวหนังบาง  มีการขับถ่ายที่ไม่สามารถควบคุมได้ และ ภาวะโภชนาการไม่ดี  ในการดูแลเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ     ที่สำคัญคือการหลีกเลี่ยงแรงกดทับ และการขยับท่าทางการนอนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อกระจายแรงกดทับบริเวณต่างๆซึ่งสามารถทำได้ง่ายๆโดยการพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 1-2ชั่วโมง  รวมถึงการเลือกที่นอนลมให้เป็นผู้ช่วยดูแล  การใช้ที่นอนลมเพื่อลดแรงกดทับ เป็นอุปกรณ์เสริมที่สามารถช่วยให้การเกิดแผลกดทับน้อยลง  ข้อมูลปัจจุบัน หอผู้ป่วยหนัก มีผู้ป่วยเฉลี่ย 16 ราย/วัน  อัตราครองเตียงร้อยละ  98.62    มีผู้ป่วยหนัก ที่มี braden  score < 16 วันละประมาณ 14 ราย  ตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยจำเป็นต้องใส่ที่นอนลมเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ  เดิมมีที่นอนลม ซึ่งเป็นแบบลอนยาวความสูงของลอน  10 เซนติเมตร  จำนวน 12 หลัง  ปัญหาในการใช้ที่นอนลมคือ มีการรั่วของลูกลมจากการใช้งานตลอด  ลูกลมแตกทำให้ต้องเอาที่นอนลมออกและพับเก็บไว้บนชั้น  ทำให้ที่นอนลมไม่เพียงพอกับการใช้งานเนื่องจากชำรุด ส่งผลทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้นเนื่องจากที่นอนลมไม่มีประสิทธิภาพ  นอกจากนั้นยังพบว่าเครื่องปั๊มลมเสีย ไม่เป่าลมเข้าที่นอนลม  ทำให้ที่นอนแฟบ  และไม่มีระบบบำรุงรักษาที่นอนลมที่ดีพอ  หอผู้ป่วยหนัก เห็นความสำคัญของการบำรุงรักษาให้ที่นอนลม ให้สามารถใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพ  จึงมีการพัฒนาการบำรุงรักษาที่นอนลมขึ้น โดยมีวัตถุประสงค์  เพื่อให้ที่นอนลม สามารถใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพ

เป้าหมาย

          1. ผู้ป่วยที่มี braden  score < 16 ได้รับการใส่ที่นอนลม 100 %

          2. ที่นอนลมสามารถใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพ

          3. อัตราการเกิดแผลกดทับ< 5 ครั้ง/ 1000 วันนอน

ระยะเวลาดำเนินการ  พฤษภาคม  -  กันยายน  2557

แนวทางการดำเนินงาน

1. ระดมสมอง วิเคราะห์สาเหตุของการชำรุดของที่นอนลม พบว่าเกิดจาก

1.1 ลูกลมรั่วแตก จาก

1.1.1    การดึงที่นอนลมขณะขยับตัวผู้ป่วย (รั่วบริเวณตะเข็บ)

1.1.2    การตากและการเก็บที่นอนลม ไม่ดี

1.1.3    ลูกลมเสื่อมคุณภาพตามเวลา

1.1.4    ลืมปิดจุกลมหลัง CPR

1.2 ปั๊มลมไม่ทำงาน

1.2.1 ไฟไม่เข้าเครื่อง

1.2.2 สายลมหัก

1.2.3 เดือยหัก

1.2.4         ลมออกไม่สลับรู/ลมออกรูเดียว

2. ระดมสมอง เพื่อหาแนวทางแก้ไข  ดังนี้

2.1 ออกแบบวิธีการตรวจสอบที่นอนลม  เพื่อเป็นแนวทางสำหรับคนงานปฏิบัติ ดังภาพ

2.2 มอบหมายงานให้คนงานเวรเช้า  เป็นผู้ตรวจสอบที่นอนลมที่ใช้กับผู้ป่วยทุกวัน โดยตรวจสอบ  การพองตัวของลูกลม  การรั่ว/แตก   สายท่อลมหักพับงอจากการเลื่อนที่นอนไปมา

2.3 ถ้าพบว่าที่นอนลมรั่ว หรือไม่พอง  หรือลมเป่าไม่สลับลูก ให้นำออกจากผู้ป่วย

2.4 ทำการตรวจสอบลูกลมที่ละลูก โดยการเป่าลมเข้าและนำลูกลมไปจุ่มน้ำเพื่อค้นหาลูกลมที่รั่ว

2.5 เปลี่ยนลูกลมที่รั่วออก โดยเปลี่ยนเฉพาะลูก 

2.6 เมื่อเปลี่ยนลูกลมเสร็จแล้วทำการทดสอบการใช้งานโดยกางที่นอนลม เสียบปลั๊กไฟให้ปั๊มลมทำงาน ตรวจสอบความตึง และการทำงานของปั๊ม  ถ้าปกตินำไปใส่ให้กับผู้ป่วยได้

3. วิธีการตรวจสอบที่นอนลม

          3.1 นำที่นอนลมที่รั่วออกจากผู้ป่วย

          3.2 ปลดลูกลมออกจากที่นอนทีละลูก

          3.3 เป่าลมเข้าลูกลมให้เต็มที่โดยใช้เครื่องปั๊มลม                           

          3.4 นำมาทดสอบการรั่วโดยการจุ่มน้ำ ถ้ามีฟองอากาศปุดขึ้นมา แปลว่าลูกลมรั่ว  ให้นำลูกลมใหม่มาเปลี่ยนแทนลูกลมเก่าที่รั่ว

  ผลการดำเนินงาน

          1. จากการตรวจสอบที่นอนลมบางหลังมีจำนวนลูกลมที่รั่วมากกว่าที่ดี  ไม่สามารถซ่อมแซมหรือเปลี่ยนลูกลมได้ทั้งหมด   จึงจำหน่าย และเก็บลูกลมที่ดีไว้เป็นลูกลมสำรอง

          2. สามารถนำที่นอนลมที่ชำรุดมาเป็นอะไหล่ซ่อมแซม ทำให้ที่นอนลมใช้งานได้ 15 หลัง

          3. ที่นอนลมที่ใช้กับผู้ป่วยมีประสิทธิภาพ พองตึง 100 %

          4. ผู้ป่วยหนัก ในหอผู้ป่วยวิกฤติ ที่มี Braden  score < 16 ได้รับการใส่ที่นอนลม 100 %

          5. อัตราการเกิดแผลกดทับในหอผู้ป่วยหนัก ในเดือน พ.ค. และ ก.ย. 57 เสนอดังกราฟ

ปัญหา อุปสรรค แนวทางการพัฒนาต่อเนื่อง

          1. ไม่มีลูกลมเพียงพอสำหรับเปลี่ยน 

          2. การตรวจสอบที่นอนลมทุกเช้า  พยาบาลกับคนงานควรร่วมมือกันเพื่อให้งานเสร็จโดยเร็ว

          3. ไม่มีที่นอนลมเหลือว่าง เพื่อตรวจสอบและเปลี่ยนได้   จึงควรเพิ่มที่นอนลมสำรอง

แนวปฏิบัติการพยาบาลในการทำแผลแบบสูญญากาศ

ชื่อโครงการ

แนวปฏิบัติการพยาบาลในการทำแผลแบบสูญญากาศ 

ในผู้ป่วยแผลเท้าเบาหวานชนิดปลายประสาทเสื่อม 

โดย  หอผู้ป่วยศัลยกรรม 3 โรงพยาบาลพระพุทธบาท

ที่มาของปัญหา/หลักการและเหตุผล

                เนื่องจากในหอผู้ป่วยศัลยกรรม 3 เป็นหอผู้ป่วยที่รับผู้ป่วยที่มีแผลทั้งจากอุบัติเหตุและเนื้อหนังเน่า แผลเบาหวาน พบว่าแผลที่ดูแลยาก มีอัตราการหายชองแผลที่ช้าและมีอาการเจ็บปวดมาก คือ แผลที่มีขนาดใหญ่ ต้องได้รับความเจ็บปวดจากทำแผลวันละ 2 ครั้งหรือเมื่อมีการเปียกชุ่มของแผล การหายของบาดแผลที่ช้าลงอาจเกิดจากภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เพิ่มระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาล เพิ่มค่าใช้จ่าย สภาพจิตใจของผู้ป่วยจะได้รับผลกระทบไปด้วย การจัดการกับผู้ป่วยที่มีแผลนั้นมีแนวคิดที่มีความสำคัญในการเตรียมความพร้อมของแผลให้หายอย่างมีประสิทธิภาพ คือ การเตรียมพื้นของแผล เพื่อส่งเสริมให้เกิดกระบวนการหายของแผลตามปกติ การกำจัดเนื้อตาย (debridement )  ก็ไม่สามารถช่วยให้แผลหายได้อย่างเหมาะสม  ซึ่งวิธีทำให้แผลหายเร็วมีด้วยกันหลายวิธี แต่ละวิธีมีข้อดีและข้อเสียที่แตกต่างกันจึงต้องเลือกใช้ให้เหมาะสมกับแผล และ สภาพของผู้ป่วยแต่ละคน ในปี 2553หอผู้ป่วยศัลยกรรม 3 มีผู้ป่วยที่เป็นแผลเบาหวานชนิดปลายประสาทเสื่อมและเนื้อหนังเน่า จำนวน 25 ราย พบว่าค่าใช้จ่ายบางราย 125,000บาท ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลมากกว่า 90 วันบางรายต้องตัดอวัยวะระดับนิ้วเท้าจนถึงเหนือเข่า ซึ่งนอกจากจะเสียโอกาสในการประกอบอาชีพ และยังมีค่าใช้จ่ายของญาติในการเฝ้าไข้หรือเยี่ยม

          ดังนั้นเพื่อประโยชน์สูงสุดในการดูแลแผลผู้ป่วยดังกล่าวจะสามารถลดความเจ็บปวดทุกข์ทรมาณจากการทำแผล รวมถึงความคุ้มทุนในการรักษาของโรงพยาบาลรวมทั้งภาวะเศรษฐฐานะของครอบครัวของผู้ป่วย ปัจจุบันมีการประยุกต์ใช้ทรัพยากรที่มีอยู่อย่างมีประสิทธิภาพ สามารถนำไปใช้ให้เกิดประโยชน์สูงสุดสำหรับผู้ป่วยในการดูแลแผลโดยการกำจัดเนื้อตาย สารขับหลั่ง ลดเชื้อแบคทีเรีย เตรียมพื้นแผลเพื่อส่งเสริมการหาย เพิ่มเลือดมาเลี้ยง และช่วยให้ผู้ป่วยบรรเทาความเจ็บปวดลง  โดยวิธีการทำแผลแบบสูญญากาศดังนั้นจึงได้ศึกษาและรวบรวมเพื่อทำเป็นแนวปฏิบัติการพยาบาลในการนำไปใช้ในการทำแผลผู้ป่วย

วัตถุประสงค์

1.เพื่อทราบกลไกการทำงานของ การทำแผลแบบสูญญากาศ ในการส่งเสริมการหายของแผล

2.เพื่อส่งเสริมให้เกิดการนำ การทำแผลแบบสูญญากาศ (Vacuum-Assisted Closure : VAC) ไปใช้ได้จริง

วิธีการดำเนินงานหรือวิธีการศึกษา

1.รวบรวมและวิเคราะห์สถานการณ์ของแผลเนื้อหนังเน่าและแผลเรื้อรังเบาหวานที่เท้าชนิดปลายประสาทเสื่อมและการทำแผลแบบสูญญกาศ

2. ศึกษาแนวปฏิบัติการพยาบาลในการทำแผลที่เท้าเบาหวานและวิธีการทำแผลด้วยระบบสูญญกาศ

3 จัดทำขั้นตอนและวิธีการทำแผลตามแนวปฏิบัติการพยาบาลแบบสูญญกาศดังนี้

                3.1 แผลเรื้อรังต้องผ่านการทำ surgical debridement และการติดเชื้อลดลง

                   3.2. ประเมินขนาดของแผล

3.3. ฟองน้ำชนิดความละเอียดของรูประมาน 400-600 .ผ่านการอบแก๊สนำมาตัดให้ขนาดพอดีกับขนาดของแผล

3.4.เจาะเปิดฟองน้ำเพื่อใส่สายNG tube เข้าไปประมาณ 2 ใน 3 ของฟองน้ำ

3.5. วางฟองน้ำลงบนแผลจัดให้พอดีกับขอบแผลหลังจากนั้น ปิดด้วยopsite flexifix

3.6. ต่อสายNG TUBE กับเครื่องดูดเปิดแรงดันที่ใช้ 90-125 มิลลิเมตรปรอท

3.7. เมื่อเปิดเครื่องsuction ตรวจสอบว่าสามารถดูดจนเป็นสูญญกาศโดยดูที่ฟองน้ำยุบตัวลงชิดกับเนื้อแผลอย่างดีเปิดให้ทำงานตลอดเวลาสามารถปิดได้ถ้าผู้ป่วยไปเข้าห้องน้ำห้ามให้เปียกน้ำ

3.8 . ประเมินแผลทุกวันที่ทำเพื่อจำนวนของสารคัดหลั่งถ้ามีมากจนชุ่มทั้ง แผ่นฟองน้ำให้เปลี่ยนแผลได้ถ้าไม่ชุ่มไว้ 2-3 วันประเมินอีกครั้งเพื่อเปลี่ยนdressing

3.9. เปลี่ยนแผลโดยการล้างด้วย NSS ให้ชุ่มล้างเศษฟองน้ำให้สะอาดวัดและประเมินแผลซ้ำเพื่อพิจารณวางแผนการทำการรักษาต่อ

 ผลลัพธ์/ผลดำเนินงาน

1.        ผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่มีความพึงพอใจในการทำแผลด้วยวิธีดังกล่าวคิดเป็นร้อยละ 95

2.       ลดระยะการนอนโรงพยาบาลได้มากกว่า 10 วัน

3.       ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาได้มากขึ้น

4.      ลดความเจ็บปวดและทุกข์ทรมานจากการทำแผล

ตารางเปรียบเทียบก่อน-หลังการศึกษา

ตัวชี้วัด	ปี 2553 N=25	ปี 2555 N=13	ปี 2556 N=18	ปี 2557 N=15
ความพึงพอใจในการทำแผลแบบสูญญกาศ (เจ้าหน้าที่และผู้ป่วย)	NA	85	90	95
ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล(เฉลี่ย)	101	48	36	27
ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล(เฉลี่ย)	125,000	65,000	50,000	23,500
ระดับความเจ็บปวดขณะทำแผล	10	3-5	3-5	3-5

การนำไปใช้ในงานประจำ

1.       สามารถนำไปทำแผลในผู้ป่วยที่ไม่ไช่แผลเบาหวาน

2.       ลดภาระงานของเจ้าหน้าที่

บทเรียนที่ได้รับ

1. ปัจจัยพื้นฐานที่ส่งเสริมการหายประกอบด้วย อายุ อาหาร ระดับน้ำตาลในเลือดและการดูแลตนเอง
2. ห้ามใช้ในผู้ที่มีภาวะเลือดออก ห้ามใช้บนหลอดเลือด และผู้ที่มี enteric fistula ที่มีการระบายออกมา
3. การทำแผลให้เป็นระบบปิดช่วยในการสร้างเนื้อเยื่อ granulation เพิ่มangiogenesisให้สามารถงอกข้ามกระดูกและเส้นเอ็นได้ ช่วยให้ slough หลุดและ eschar อ่อนตัว และลดจำนวนเชื้อแบคทีเรีย

4. ควรวางแผ่นฟองน้ำให้สัมผัสพื้นแผลเท่าแผลทุกส่วนและลอกแผ่นฟองน้ำออกหมดทุกครั้งที่เปลี่ยนแผลโดยปิดเครื่องดูดก่อนเพื่อป้องกันเนื้อแผลบาดเจ็บและมีเลือดออกมาก
5. ใช้ได้ผลดีแต่มีปัญหาบ้างในเรื่องของการปรับขนาดแรงดันลบ ปรับได้ตั้งแต่ 90 -200 mmHg และเลือกทำได้ทั้ง 2 แบบ คือแบบที่เครื่องดูดทำงานตลอดเวลา(Continuous) และแบบทำงานสลับกับพัก  โดยทั่วไปใช้แรงดันลบ 125 mmHg เปลี่ยนแผลทุก 2 วัน ตั้งเครื่องให้ทำงานตลอดเวลา หรือทำงาน 5 นาที สลับพัก 2 นาที(เนื่องจากงานวิจัยพบว่าได้ผลดีที่สุด)

ประโยชน์ของการทำแผลแบบสุญญากาศ  

1. ลดการบวมของแผลและเนื้อเยื่อใกล้เคียง ทันทีที่เปิดเครื่องดูด 

2. เพิ่มปริมาณเลือดมาสู่แผล ผลจากแรงดูดระหว่างเนื้อเยื่อแผลกับแผ่นฟองน้ำทำให้เลือดไหลมาสู่ผล           

3.กระตุ้นการงอกใหม่ของเซลล์ แรงจากการยืด (mechanical stretching)

4. ลดแบคทีเรียในแผล

พัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

ชื่อโครงการ

พัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

Develop guidelines for the care of patients with spinal cord injury. 

โดย นายสัจจา   คนขำ

พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ การพยาบาลเฉพาะทางอุบัติเหตุฉุกเฉิน

หน่วยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลพระพุทธบาท

หลักการและเหตุผล

การบาดเจ็บไขสันหลัง (spinal cord injury )เป็นภาวะคุกคามต่อชีวิต ครอบครัวและสังคม สาเหตุส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจาก การได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุจราจร ร้อยละ45 อุบัติเหตุจากการพลัดตกจากที่สูง ร้อยละ20 ถูกทำร้ายร่างกาย ร้อยละ 15 อุบัติเหตุจากการเล่นกีฬา ร้อยละ 15 และอื่นๆอีก ร้อยละ 5  การบาดเจ็บนี้พบได้บ่อยในบุคคลวัยทำงานมากกว่าวัยอื่น ประมาณ ร้อยละ 90เป็นเพศชาย ซึ่งการบาดเจ็บไขสันหลังพบได้ประมาณร้อยละ 3 ของผู้บาดเจ็บทั้งหมด ร้อยละ 10 พบร่วมกับการบาดเจ็บที่ศีรษะ (ศุภกิจ สงวนดีกุล, 2555) และพบได้บ่อยประมาณ 80-100 รายต่อปี

การบาดเจ็บไขสันหลังแบ่งออกเป็น 2 ชนิดได้แก่ การบาดเจ็บของกระดูกและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ พยาธิสภาพการบาดเจ็บของกระดูก ได้แก่ กระดูกหักลักษณะต่างๆ เช่น กระดูกหักตำแหน่งเดียว กระดูกแตกยุบ หรือแตกกระจาย รวมถึงกระดูกไม่หักแต่เคลื่อนหรือหลุดออกจากตำแหน่งเดิม ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับกลไกและความรุนแรงของการบาดเจ็บ พยาธิสภาพของการบาดเจ็บไขสันหลังนั้นเกิดภายใน 5 นาทีหลังบาดเจ็บโดยจะมีการเปลี่ยนแปลงตรงกลางของพื้นที่สีเทาให้หลั่ง catecholamine ออกมาจากเซลล์ประสาท ทำให้มีเลือดออกมากขึ้น และขยายบริเวณกว้างขึ้นเรื่อยๆ ภายใน 2 ชั่วโมง ส่วนบริเวณพื้นที่สีขาวจะมีการบวม เกิดการขาดเลือดและออกซิเจน ภายใน 4 ชั่วโมงเซลล์ที่อยู่รอบๆ บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บจะมีเลือดไปเลี้ยงลดลง ขณะเดียวกันจะมีการหลั่งสารสื่อประสาทออกมาจากเซลล์ ทำให้เซลล์ไขสันหลังถูกทำลายมากขึ้น (ศุภาพร รัตนสิริ,2553) ในภาพตัดขวางของไขสันหลังร้อยละ 40 ถูกทำลายภายใน 4 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ และภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บไขสันหลัง จะถูกทำลายไปประมาณร้อยละ 70 โดยไขสันหลังส่วนที่ถูกทำลายนี้เป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยมีความพิการเกิดขึ้น 

การประเมินการบาดเจ็บไขสันหลัง ได้แก่ การซักประวัติ ผู้บาดเจ็บทุกรายให้สงสัยไว้ก่อนว่ามีบาดเจ็บของกระดูกคอจึงต้องป้องกันโดยใส่ Philadelphia collar ไว้ทุกรายจนกว่าจะวินิจฉัยได้ว่าไม่มีบาดเจ็บแล้วจึงถอดออก นอกจากนี้หลังอุบัติเหตุถ้าผู้ป่วยมีประวัติต่อไปนี้ให้สงสัยว่าน่าจะมีบาดเจ็บไขสันหลัง เช่น ปวดตึงต้นคอ หรือความรู้สึกที่แขน ขาลดลง ปวดหลังหรือปวดตามแนวกึ่งกลางหลัง จะปวดมากขึ้นถ้าร่างกายมีการเคลื่อนไหว เช่น ขยับตัว บางรายอาจบ่นรู้สึกเหมือนมีกระแสไฟฟ้าวิ่งตามลำตัวและแขนขา  ความดันโลหิตต่ำร่วมกับชีพจรช้า  มีบาดเจ็บเหนือกระดูกไหปลาร้าหรือมีบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรง  ตกจากที่สูงมากกว่า 3 เท่าของความสูงของผู้ป่วยหรือสูงมากกว่า 6 เมตร ตกจากที่สูงในแนวดิ่ง (สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข, 2551) เช่น มีกระดูกส้นเท้าหักหรือก้นกระแทกพื้นหรืออุบัติเหตุขณะดำน้ำหรือว่ายน้ำ กระเด็นออกนอกยานพาหนะ เช่น รถยนต์ มอเตอร์ไซค์หรือนั่งในรถยนต์โดยไม่คาดเข็มขัดนิรภัย

        ประเด็นปัญหาในปัจจุบันคือ หน่วยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลพระพุทธบาท รับผู้ป่วยอุบัติเหตุ เฉลี่ย 1,016 ราย/เดือน หรือเฉลี่ย 34 ราย/วัน โดยเฉพาะผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง พบได้สูงเฉลี่ยถึง 4 ราย/เดือน แม้ว่าผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บไขสันหลังจะได้รับการดูแลจากบุคลากรทางการแพทย์ เจ้าหน้าที่มูลนิธิต่างๆรวมถึงเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องตั้งแต่จุดเกิดเหตุ และเข้ารับการรักษาตัวในห้องฉุกเฉินโรงพยาบาล จนกระทั่งเคลื่อนย้ายไปยังหอผู้ป่วย ยังพบว่าผู้ป่วยมีอาการรุนแรง เช่น 1.25% เสียชีวิต และ 40% มีอาการช็อคภายใน 4 ช.ม.

จากการทบทวน พบว่าปัจจัยที่ส่งผลต่อความรุนแรงที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง ประกอบด้วย การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital phase) ซึ่งพบว่ามีการใส่ Philadelphia collar ไม่ถูกต้อง ขนาดของ Philadelphia collar ไม่เหมาะสมหรือไม่ทำการใส่ Philadelphia collarและ Spinal board จนกระทั่งถึงโรงพยาบาล การดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน การตรวจร่างกาย การส่งตรวจทางรังสี ตลอดจนการเคลื่อนย้ายไปหอผู้ป่วย พบว่ามีการถอด Philadelphia collarและ Spinal board  

วัตถุประสงค์

          1.เพื่อกำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

          2.ลดอัตราตาย ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

ตัวชี้วัด

         1. ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังได้รับการใส่ Philadelphia Collar และ spinal board=100%

         2. อุบัติการณ์ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังเสียชีวิต=0%

วิธีการดำเนินการ

โครงการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง  มีวิธีการดำเนินการ ดังนี้

ขั้นตอนการดำเนินงาน

   1.ขั้นเตรียมการ

         1. หลังจากโครงการผ่านความเห็นชอบจากแพทย์หัวหน้ากลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน หัวหน้างานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน  ผู้จัดทำดำเนินการขออนุญาตเก็บข้อมูลในโรงพยาบาลโดยแจ้งรายละเอียดของวัตถุประสงค์การทำโครงการ วิธีการเก็บข้อมูล และประโยชน์ที่จะได้รับ

         2. ประชุม วางแผน ทบทวนและวิเคราะห์สาเหตุการเกิดอุบัติการณ์ ชี้แจงและประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

             - แพทย์หัวหน้ากลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน และแพทย์ผู้ปฏิบัติงาน

             - หัวหน้างานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน พยาบาลวิชาชีพ  พยาบาลเทคนิค  เจ้าพนักงานสาธารณสุข เจ้าหน้าที่เวชกรฉุกเฉิน (ในหน่วยงานทั้งหมด 49 คน)

             - เจ้าหน้าที่แผนกรังสี (CT-Scan , x-ray )

             - หน่วยงานสนับสนุน ได้แก่ ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลเมืองพระพุทธบาท, FR มูลนิธิร่วมกตัญญู FR มูลนิธิสว่างรัตนตรัย, FR เทศบาลพุกร่าง, FR เทศบาลหนองแก

             - หอผู้ป่วยหนัก 1 และ 2, หอผู้ป่วยศัลยกรรม 2, หอผู้ป่วยศัลยกรรม 3 ( Cop Trauma )

         3. กำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

                                     

  2.ขั้นดำเนินการ

         1.ทบทวนความรู้ตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บไขสันหลัง

         2.สอนเทคนิคในการใส่ Philadelphia Collar และ spinal board

         3.ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

             -ใส่ Philadelphia Collar และ spinal board ในผู้ป่วยไขสันหลังทุกรายตั้งแต่จุดเกิดเหตุ และที่ ER

             -ไม่ถอด Philadelphia Collarและ spinal board เมื่อทำการ CT–scan และx-ray

ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

             -ใส่ Philadelphia Collar และ spinal board ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง จากที่ ER จนกระทั่งทำการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยต่าง ๆ

         4.ประเมินผล การปฏิบัติและปรับปรุงแก้ไข พร้อมหาแนวทางแก้ไขร่วมกัน

ระยะเวลาดำเนินการ

          กรอบระยะเวลาดำเนินการ 7 เดือน (เมษายน 2557 ถึง ตุลาคม 2557)

ขั้นประเมินผล

          1.ตรวจสอบการปฏิบัติงานในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง ทุกวัน ทุกเวร

          2.รวบรวมข้อมูลการดูแลผู้ป่วยในแต่ละเดือน

          3.สรุปผลการปฏิบัติงานตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง (ระยะเวลา 7 เดือน)

สรุปผลการดำเนินงาน

          1.ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังที่ได้รับการ ใส่Philadelphia Collar และ spinal board =100%

          2.อุบัติการณ์ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังเสียชีวิต =0%

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ

    1.ได้รับการสนับสนุนและคำแนะนำจาก แพทย์หัวหน้ากลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน แพทย์ผู้ปฏิบัติงาน และหัวหน้างานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน

     2.ได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีจากพยาบาลวิชาชีพ พยาบาลเทคนิค  เจ้าพนักงานสาธารณสุขเจ้าหน้าที่เวชกรฉุกเฉินทุกท่าน ที่ร่วมดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องตามมาตรฐาน

    3.ได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีจากหน่วยงานสนับสนุน ได้แก่ ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลเมืองพระพุทธบาท, FR มูลนิธิร่วมกตัญญู, FR มูลนิธิสว่างรัตนตรัย, FR เทศบาลพุกร่าง, FR เทศบาลหนองแก ที่ให้การดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องตามมาตรฐาน ณ จุดเกิดเหตุ จนกระทั่งนำส่งห้องฉุกเฉิน

ปัญหา และอุปสรรค

          จากการเก็บข้อมูลเดือนตุลาคม 2557 ยังพบว่าผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บไขสันหลังได้รับการใส่ Philadelphia Collar และ spinal board ล่าช้า 1 ราย

           

โอกาสพัฒนา

-็

          ศึกษาปัจจัยที่มีผลต่อการดูแลผู้ได้รับบาดเจ็บไขสันหลัง