วันอังคารที่ 1 ธันวาคม พ.ศ. 2558

การดำเนินงานคลินิกโรคเรื้อรังในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล เครือข่ายโรงพยาบาลพระพุทธบาท



การดำเนินงานคลินิกโรคเรื้อรังในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล เครือข่ายโรงพยาบาลพระพุทธบาท

ชื่อหน่วยงาน กลุ่มงานเวชกรรมสังคม  
ผู้รับผิดชอบ  นางวรรณพร  สุขสุวรรณ์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

1.ที่มา หลักการและเหตุผล
 เครือข่ายโรงพยาบาลพระพุทธบาท   ประกอบด้วย 12 รพสต. 1 ศูนย์สุขภาพชุมชน  และเทศบาลเมืองพระพุทธบาท  ในอดีตการรักษาโรคความดันโลหิตสูงใน รพ.สต.กระทำโดยเจ้าพนักงานสาธารณสุขหรือ พยาบาลวิชาชีพใน รพ.สต.เท่านั้นยาที่ใช้คือ HcTz เพียงอย่างเดียว ทำให้การเข้าถึงยาและการรักษาไม่ดีพอ จากสถิติการให้บริการผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงในปี2552-2554มีผู้ป่วยเบาหวาน จำนวน 5025,5512,9547 คน ตามลำดับมีผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจำนวน8753,8952,15762ตามลำดับ(ข้อมูลจาก อินทราเนต รพ.พระพุทธบาท)และมีแนวโน้มจะเพิ่มมากขึ้น ดังนั้นทางโรงพยาบาลและเครือข่ายจึงร่วมกันจัดบริการคลินิกโรคเรื้อรังในรพ.สต.เครือข่ายขึ้น  โดยมีวัตถุประสงค์ดังนี้

2.วัตถุประสงค์
          1.เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการดูแลรักษาตามเกณฑ์คุณภาพ
          2.เพื่อเพิ่มศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในรพ.สต.เครือข่ายและลดความแออัดในแผนกผู้ป่วยนอก
          3.เพื่อการมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยของภาคีเครือข่าย

3.ขั้นตอนการดำเนินงาน
          1.กำหนดผู้รับผิดชอบคลินิกโรคเรื้อรังแต่ละ รพ.สต.เช่น แพทย์ เภสัชกร พยาบาล
          2.สำรวจจำนวนผู้ป่วย เบาหวาน ความดันโลหิตสูงแต่ละ รพ.สต.เพื่อวางแผนการจัดระบบบริการ
          3.กำหนดข้อตกลงเบื้องต้นในการส่งต่อ ผู้ป่วยHT ,DM ไปรักษาต่อที่รพ.สต.
          4.จัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรค ร่วมกับทีมนำทางคลินิกอายุรกรรม
          5.พัฒนาศักยภาพ บุคลากร รพ.สต. อสม.เกี่ยวกับการดูแล รักษาโรค เบาหวานความดันโลหิตสูง
          6.จัดกิจกรรมบริการในคลินิกโรคเรื้อรังครอบคลุมทุก รพ.สต.1-4ครั้งต่อเดือน ตามปริมาณผู้รับบริการโดย บูรณาการ งานส่งเสริมุขภาพ งานให้คำปรึกษา งานรักษา และฟื้นฟูสภาพ
          7.ตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนตามเกณฑ์คุณภาพการรักษาปีละ 1 ครั้ง โดยทีมสหสาขา
          8.ติดตามเยี่ยมบ้าน ในรายที่มีปัญหาเช่น มีภาวะแทรกซ้อน  ขาดนัด ผู้ควบคุมระดับ น้ำตาล ระดับความดันไม่ได้ โดยทีมสหวิชาชีพ และภาคีเครือข่าย
9.จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง

4.ผลลัพธ์การดำเนินงาน
ปี 2552-2553 ให้บริการในพื้นที่ รพ.สต.หน้าพระลาน และหนองคณฑี
ปี 2554 ให้บริการครอบคลุม รพ.สต.เครือข่ายทั้งหมด 100 %ของพื้นที่ (12แห่ง)
ปี 2555 –ปัจจุบัน ให้บริการครอบคลุมศูนย์สุขภาพชุมชน



4.1  ผลลัพธ์ตามเกณฑ์คุณภาพการรักษา
ผลการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนตามเกณฑ์คุณภาพการรักษา
เปรียบเทียบผลงาน  3 ปี


รายการ
คัดกรอง

ปี2555

ปี2556
ปี2557
จำนวน
ผู้ป่วย
จำนวน
คัดกรอง
ร้อยละ
จำนวนผู้ป่วย
จำนวน
คัดกรอง
ร้อยละ
จำนวน
ผู้ป่วย
จำนวน
คัดกรอง
ร้อยละ

Cr

NA
103
NA
NA
289
NA
1906
1581
82.94
Lipidprofile
NA
88
NA
NA
399
NA
1906
1509
79.17

HbA1c
ในผป.เบาหวาน
NA
NA
NA
NA
NA
NA
482
266
55.2


หมายเหตุ การเจาะHbA1c  ตามเกณฑ์ของแพทย์  นั้นจะเจาะรายที่มี ระดับน้ำตาล (DTX)ก่อนอาหารเช้า < 150mm/dl แต่มีรพ.สต.บางแห่ง ยึดเกณฑ์ สปสช.คือควรเจาะทุกราย ปีละครั้ง  จึงทำให้ร้อยละของ ค่าที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 7 มีจำนวน น้อย

การตรวจเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ตรวจได้จำนวน 314 คนร้อยละ 65.14
การตรวจคัดกรองเบาหวานขึ้นตา ยังอยู่ระหว่างดำเนินการ
ผลการคัดกรองเบาหวานในกลุ่มผู้ป่วยความดันโลหิตสูง จำนวนคัดกรอง  1183  คน
พบกลุ่มปกติ(ระดับน้ำตาล≤100mg/dl)  จำนวน   762  คน ร้อยละ64.4
พบกลุ่มเสี่ยง(ระดับน้ำตาล 101-125mg/dl) จำนวน 324 คน ร้อยละ27.4
พบสงสัยผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่(ระดับน้ำตาล≥126mg/dl) จำนวน 97 คน ร้อยละ  8.2

4.2 ปัจจุบันสามรถวินิจฉัยให้การรักษารักษา และคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้ที่ รพ.สต. โดยมีทีมสหสาขาร่วมให้บริการที่คลินิกโรคเรื้อรัง รพ.สต.


4.3 ผลลัพธ์ด้านเครือข่าย เกิดภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วมในการดูแล เช่น อปท.จัดรถบริการผู้ที่ไม่มีรถมา อปท.จัดงบประมาณในการจัดหาอาหารแก่ผู้ป่วย   อสม.มีส่วนร่วมในการแจ้งเตือนเมื่อถึงวันนัด อสม.มีส่วนร่วมให้บริการในคลินิก และติดตามเยี่ยมที่บ้าน ชุมชนพบปัญหาในชุมชนและแจ้งให้เจ้าหน้าที่ทราบ


5.การนำไปใช้
          5.1นำผลที่ได้ไปพัฒนาติดตาม การเฝ้าระวัง ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในดูแลรักษา ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ใน รพ.สต.เครือข่ายในรายที่ผิดปกติ
          5.2 ติดตามผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่เป็นกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน
          5.3 พัฒนา ให้ผ่านเกณฑ์ NCD คลินิกคุณภาพ

6.ปัจจัยแห่งความสำเร็จ
1.ได้รับการสนับสนุน จากทีม สหสาขาวิชาชีพ
          2.การมีส่วนร่วม ของ ภาคีเครือข่าย 


การหายของแผลกดทับ (Push toll)

การหายของแผลกดทับ (Push toll)


                                                                  ผู้รับผิดชอบ :   1. คุณสำราญ    จันทร์พงษ์
                                                                                    2. คุณมัณฑกา     โสภณ
                                                                                    3. คุณอัจฉราวรรณ  รอดหงษ์ทอง
                                                                    ที่ปรึกษา      1. คุณเพ็ญศรี  จาบประไพ  
                                                                                    2. คุณวันทนา  สาลี 
                                                                                    3. คุณวนิดา  ชูรักษา

                 โรงพยาบาลพระพุทธบาท สระบุรี ได้พัฒนาแนวทางปฏิบัติเรื่องการป้องกันและดูแลการเกิดแผลกดทับอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ พ.ศ. 2549 โดยสถิติการเกิดแผลกดทับระดับ 2-4 ในหอผู้ป่วยหนัก ตั้งแต่ปี 2554-2556 มีอัตราการเกิดแผลกดทับต่อ 1000 วันนอนโดยรวมของหอผู้ป่วยหนัก 1 ได้แก่  6.62, 4.35 และ 3.26 ตามลำดับ และหอผู้ป่วยหนัก 2 มีอัตราการเกิด 3.64, 9.60 และ 7.70  ตามลำดับสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงของหอผู้ป่วยหนัก 1  (คะแนนความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับหรือ Braden score น้อยกว่าหรือเท่ากับ 16 คะแนน) พบว่ามีอัตราการเกิด 7.28, 4.63 และ 3.41 ตามลำดับ หอผู้ป่วยหนัก 2 มีอัตราการเกิด  3.87,10.39 และ 8.31 ตามลำดับ 

วัตถุประสงค์
1.        เพื่อให้ผู้ป่วยที่มีแผลกดทับได้รับการประเมินการหายของแผลกดทับ
2.        เพื่อให้พยาบาลสามารถปฏิบัติการประเมินการหายของแผลกดทับได้โดยมีแนวทางเดียวกัน
เป้าหมาย
1.    ผู้ป่วยทุกราย ที่มีแผลกดทับตั้งแต่ระดับ 2 ในหอผู้ป่วยหนักได้รับการประเมินด้วยเครื่องมือประเมินการหายของแผลกดทับ
2.    พยาบาลวิชาชีพหอผู้ป่วยหนัก สามารถใช้เครื่องมือประเมินการหายของแผลกดทับได้
วิธีดำเนินการ


 นำเครื่องมือ ประเมินการหายของแผลกดทับของ National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) ชื่อ Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH Tool Version 3.0) ซึ่งในการศึกษาของจิณพิชญ์ มะมม (2556) นำมาใช้ในการวิจัยกลุ่มผู้ป่วยศัลยกรรม หาค่าความเชื่อมั่นของเครื่องมือได้ 0.92 ทีมงานจึงนำมาประยุกต์ใช้สร้างแบบประเมินในการหายของแผลกดทับในหอผู้ป่วยหนัก ได้มีการตรวจสอบจากผู้ทรงคุณวุฒิ และปรับแก้เนื้อหานำมาใช้ในหอผู้ป่วยหนัก 1 โดยเมื่อผู้ป่วยมีแผลกดทับตั้งแต่ระดับ 2 ให้ใส่แบบประเมินไว้ในแฟ้มข้อมูลผู้ป่วย (chart) และลงบันทึกทุกวันเวรเช้า

 


พัฒนาแบบประเมินโดยมีที่ติดสติ๊กเกอร์ มีการลงตำแหน่งแผล การปรับแบบประเมินให้ 1 ใบ สามารถลงได้ 2 แผล ด้านหลังแบบประเมินเพิ่มคำชี้แจงรายละเอียด ได้มีการทบทวนและนิเทศเป็นรายบุคคล และจัดหาไม้บรรทัดประจำทุกเตียงเนื่องจากเครื่องมือที่มีอยู่ไม่เพียงพอและปรับการลงบันทึกจากทุกวันเป็นทุกสัปดาห์วันจันทร์เช้าหรือเมื่อแผลเปลี่ยนแปลง เนื่องจาก การบันทึกไม่ต่อเนื่องทุกวันเนื่องจากผู้ปฏิบัติเห็นว่าขนาดแผลไม่เปลี่ยนแปลง จึงไม่ได้ลงบันทึกทุกวัน

การประเมินผล พบว่า มีการส่งเวรแผลเป็นรูปธรรมมากขึ้น ทำให้สื่อสารกันเข้าใจมากขึ้น บอกปัญหาของการใช้ เช่นการลืมติดสติกเกอร์ชื่อผู้ป่วย การลงตำแหน่งแผล วิธีการดูแลแผลในผู้ป่วยแต่ละราย ความก้าวหน้าของการหายของแผล เช่น ลักษณะของขอบแผลที่มีสะเก็ดเริ่มแข็งให้ขูดให้ขอบแผลเรียบเพื่อให้เกิด granulation ขอบแผลจะได้แคบลง สำหรับแผลที่มีเนื้อตายต้องกำจัดเนื้อตายออก เป็นต้น
 
ด้านผู้ป่วย
ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินด้วย push tool มีแผลกดทับทั้งหมด 10 ราย หอผู้ป่วยไอซียู 1  จำนวน  4 ราย หอผู้ป่วยไอซียู 2 จำนวน 6  ราย เป็นเพศ ชาย 7 ราย หญิง 3 ราย อายุ 28-85 ปี  (เฉลี่ย 66.1 ปี) แผนก อายุรกรรม 6 ราย แผนก ศัลยกรรม  4 ราย แผลที่ศึกษาเป็นแผลกดทับที่กระจายตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกายผู้ป่วย รวม 17 แผล ได้แก่ ก้น 11 แผล ศีรษะ 2 แผล สะโพก 2 แผล หู 1 แผล ส้นเท้า  1 แผล  อัตราการหายของแผลกดทับ แผลหาย 2 แผล คิดเป็นร้อยละ 11.8 ระดับคะแนนของแผลครั้งแรก 4-16 คะแนน ระดับคะแนนครั้งหลัง 0-17 คะแนน ระยะเวลาของแผล  พิสัยจำนวนวัน 1-28 วัน จำนวนวันที่แผลหาย  22 วัน ผลลัพธ์ผู้ป่วย แผลดีขึ้น บางแผลหาย ย้ายออก 4 ราย เสียชีวิตในหอผู้ป่วยหนัก 6 รายจากพยาธิสภาพของโรค (ตารางที่ 4)
ตารางที่ 4 จำนวนและร้อยละผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินด้วย PUSH TOOL

หัวข้อ
จำนวน (ราย)
ร้อยละ
หอผู้ป่วย
    ไอซียู 1
    ไอซียู 2

4
6

40
60
เพศ
    ชาย
    หญิง

7
3

70
30
อายุ 28-85 ปี  (เฉลี่ย 66.1 ปี)


แผนก
    อายุรกรรม
    ศัลยกรรม

6
4

60
40
ตำแหน่งที่เกิดแผล
    ก้น
    ศีรษะ
    สะโพก
    หู
    ส้นเท้า

11
2
2
1
1

64.72
11.76
11.76
5.88
5.88
อัตราการหายของแผล
    แผลหาย
    แผลคะแนนลดลง (ดีขึ้น)
    แผลคะแนนมากขึ้น(แย่ลง)
    แผลคะแนนเท่าเดิม
    ระดับคะแนนครั้งแรก 4-16
    ระดับคะแนนครั้งหลัง 0-17

2
5
5
5

11.8
29.4
29.4
29.4
ระยะเวลาของแผล
    พิสัยจำนวนวัน 1-28 วัน
    วันที่แผลหาย   22 วัน 


ผลลัพธ์ผู้ป่วย
    ดีขึ้น
    เสียชีวิต

4
6

40
60




ความพึงพอใจของญาติ
ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องการสื่อสารไม่สามารถสอบถามได้ จากผลการประเมินแบบสอบถามความพึงพอใจในการให้บริการจากญาติผู้ป่วย มีคะแนนความพึงพอใจ ในช่วงเดือน มิถุนายน ถึง กันยายน พ.ศ. 2557 พบว่า หอผู้ป่วยหนัก 1 คะแนนความพึงพอใจในการให้บริการ ร้อยละ 87. 85 หอผู้ป่วยหนัก 2 ได้ร้อยละ 88.54
ความพึงพอใจของพยาบาล
จากการสอบถามความคิดเห็นของพยาบาล 20 คน โดยใช้แบบประเมินความพึงพอใจการใช้เครื่องมือการดูแลแผลกดทับ ที่ได้สร้างขึ้น และตรวจสอบเนื้อหาโดยผู้ทรงคุณวุฒิ 3 ท่าน นำมาปรับใช้ แบบสอบถามมี 6 ข้อ ให้คะแนนระดับความคิดเห็น พบว่าภาพรวมส่วนใหญ่เห็นด้วยมากร้อยละ 45.83 รองลงมาเห็นด้วยมากที่สุดร้อยละ 31.67 สำหรับคะแนนรวมรายข้อ ภาพรวมได้ร้อยละ 77.28 (ตารางที่ 6) 



ตารางที่ 6 ความพึงพอใจของพยาบาลในการใช้เครื่องมือแผลกดทับ
รายการ
เห็นด้วยมากที่สุด(4)
n(%)
เห็นด้วยมาก
(3)
n(%)
เห็นด้วย
ปานกลาง
(2)
n(%)
คะแนนรวม
รายข้อ(%)
1.ท่านคิดว่าเครื่องมือ PUSH TOOL สามารถใช้ประเมินความก้าวหน้าของแผลได้
7(35)
10(50)
3(15)
80.00
2.ท่านคิดว่าเครื่องมือนี้ ลงบันทึกได้ง่าย สะดวกต่อการใช้งาน
5(25)
5(25)
10(50)
68.75
3.ม่านคิดว่าเครื่องมือนี้มีประโยชน์ ทำให้การดูแลมีประสิทธิภาพ
7(35)
11(55)
2(10)
81.25
4.ท่านคิดว่าเครื่องมือนี้ทำให้ท่านส่งเวรได้ง่ายขึ้น
6(30)
10(50)
4(20)
77.5
5.ท่านคิดว่าควรใช้เครื่องมือนี้ประเมินแผลทุกสัปดาห์หรือเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง
6(30)
11(55)
3(15)
78.75
6.ท่านคิดว่าควรใช้เครื่องมือนี้ประเมินแผลกดทับต่อไป
7(35)
8(40)
5(25)
77.5
ภาพรวม
38(31.67)
55(45.83)
27(22.50)
77.28

วิจารณ์
          การหายของแผลกดทับขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง การใช้เครื่องมือแบบประเมินการหายของแผลกดทับนี้เป็นเพียงส่วนหนึ่งในการดูแลผู้ป่วย เครื่องมือที่นำมาใช้ มีวิธีการวัดขนาดโดยใช้ผลคูณของความกว้างและความยาว เพราสะดวกและรวดเร็ว แต่วิธีนี้จะได้ขนาดของพื้นที่แผลใหญ่เกินจริงเสมอ และมีค่าความคลาดเคลื่อนมากในแผลขนาดใหญ่ (McCwxonnel, 2000 อ้างในนิโรบล  กนกสุนทรรัตน์, 2553) สำหรับในการศึกษานี้ใช้เกณฑ์เดียวกันประเมิน ผู้ศึกษาเห็นว่าถึงแม้ตัวเลขของพื้นที่แผลเกินจริง ทำให้คะแนนมากขึ้น แต่การใช้เกณฑ์ในการประเมินเดียวกัน ถ้าแผลดีขึ้นหรือแย่ลงก็จะมีการเปลี่ยนแปลงของคะแนน สำหรับความพึงพอใจของพยาบาลในการใช้เครื่องมือประเมินแผลกดทับ ซึ่งได้ปฎิบัติกับผู้ป่วย 10 ราย พยาบาลอาจยังไม่คุ้นเคยในการให้คะแนนและลงบันทึก เพื่อช่วยให้การประเมินการหายของแผลมีความชัดเจน ครบถ้วนและต่อเนื่อง จึงควรได้นำมาใช้ประเมินผู้ป่วยที่มีแผลกดทับ ร่วมกับแผนการรักษาพยาบาล
 

สรุป
การดูแลแผลกดทับโดยใช้เครื่องมือประเมินการหายของแผลกดทับ ช่วยให้ทีมผู้ดูแลสามารถทราบถึงความก้าวหน้าหรือการแย่ลงของแผลได้ชัดเจนมากขึ้น การส่งเวรมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยทำให้ทราบว่าแผลมีลักษณะอย่างไร ต้องได้รับการดูแลอย่างไรจึงจะเหมาะสม

 โอกาสพัฒนา
-             การนำเครื่องมือประเมินการหายของแผลกดทับมาใช้ให้เกิดประโยชน์ โดยร่วมกับระบบการพยาบาล ในการประชุมปรึกษาทางการพยาบาล เพื่อให้เกิดรูปธรรมในแต่ละเวรว่าในการประเมิน แผลที่แย่ลงจะมีวิธีการดูแลอย่างไรต่อ หรือแผลที่ดีขึ้น จะวางแผนต่ออย่างไร ควรนำมาประยุกต์ใช้ร่วมกับแบบบันทึกการเฝ้าระวังการเกิดแผลกดทับ เมื่อเกิดแผลในระดับต่าง ๆ
-             ควรศึกษาในผู้ป่วยกลุ่มอื่นที่ไม่มีปัญหาภาวะวิกฤติ ระบบไหลเวียนคงที่ เนื่องจากในผู้ป่วยวิกฤตมีปัจจัยอื่น ๆ เข้ามาเกี่ยวข้อง เช่น ระบบการหายใจล้มเหลว ภาวะทุพโภชนาการ การติดเชื้อในระบบต่าง ๆ เป็นต้น ซึ่งล้วนส่งผลกระทบต่อการหายของแผลทั้งสิ้น และควรได้ เปรียบเทียบอัตราการหายของแผลกดทับก่อนพัฒนา และหลังพัฒนาในการใช้เครื่องมือประเมินการหายของแผลกดทับ

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บรรณานุกรม
จิณพิชญ์ชา  มะมม. (2555). บทบาทพยาบาลกับแผลกดทับ: ความท้าทายในการป้องกันและการดูแล. วารสารวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี,  20(5) (ฉบับพิเศษ). 478-490.
จิณพิชญ์ชา  มะมม. (2556). ผลของรูปแบบการพัฒนาทักษะการดูแลต่อการหายของแผลในผู้ป่วยที่มีแผลกดทับ. วารสารวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี,  21(7) (ฉบับพิเศษ). 609-619.
จุฬาพร  ประสังสิต. เครื่องมือการประเมินการหายของแผล. www.si.mahidol.ac.th/Th/division/nursing/...N.../8_100_1.pdf เข้าถึงเมื่อ 19 มิถุนายน 2557.
จุฬาพร  ประสังสิต. ตัวชี้วัดคุณภาพการป้องกันและการดูแลแผลกดทับ. www.si.mahidol.ac.th เข้าถึงเมื่อ 19 มิถุนายน 2557.
นลินทร์ทิพย์  ตำนานทองและ วีระชัย โควสุวรรณ. (2540). การศึกษาค่าใช้จ่ายในการรักษาแผลกดทับ. ศรีนครินทร์เวชสาร, 12(2). 74-82.
นิโรบล  กนกสุนทรรัตน์, ประไพ  อริยประยูร, ปนัดดา  สุวรรณภราดร และกมลวรรณ  จลาพงษ์. (2553). ความเที่ยงของแบบประเมินแผลเปิดและความสอดคล้องของการประเมินแผลโดยพยาบาล. Rama Nursing Journal, 16(3). 421-431.